Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Инородные тела и механические повреждения органов мочеполовой системы Category

Парафимоз

Август 11, 2011 No Comments

Парафимоз − это ущемление головки полового члена узкой крайней плотью; суженная крайняя плоть с усилием сдвигается за головку полового члена и приводит к циркулярному ее сдавлению. Появляется сильная боль, затрудняется мочеиспускание и нарастает отек головки полового члена и крайней плоти, головка увеличивается в объеме, что еще в большей степени нарушает гемодинамику. Возникает порочный круг: сдавление усиливает отек, а отек, в свою очередь, усиливает сдавление. Если своевременно не вернуть крайнюю плоть на место, то при длительном ущемлении может развиться некроз ущемляющего кольца и частично головки полового члена.

Этиология. Длинная крайняя плоть с узким препуциальным отверстием (фимоз) или баланопостит (воспалительный процесс головки полового члена и крайней плоти). Развивается также после обнажения головки полового члена, полового сношения, мастурбации.

Клиника. В результате кольцеобразного ущемления головки члена крайней плотью расстраивается кровоснабжение, отекают головка и внутренний листок крайней плоти, которые становятся болезненными при дотрагивании. Слизистая оболочка ее изъязвляется, при несвоевременном лечении развиваются воспаление ущемленной головки члена и некроз самоущемляющего кольца крайней плоти, даже гангрена головки полового члена. Нередко одновременно наблюдается задержка мочи вследствие механического сдавления уретры.

Диагноз затруднений не вызывает благодаря характерной клинической картине.

Лечение парафимоза может быть как бескровным, так и оперативным.

Бескровный метод заключается в ручном вправлении головки полового члена в ущемляющее кольцо. Для этого, смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцем обоих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большим пальцем стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на нее крайнюю плоть. Если эта манипуляция оказывается безуспешной, то необходимо рассечь ущемляющее кольцо и сдвинуть крайнюю плоть за головку полового члена.

Если причина возникшего ущемления связана с фимозом, то с целью профилактики возникновения повторных ущемлений оправдана операция − обрезание (иссечение крайней плоти).

Прогноз благоприятный.


Перекрут семенного канатика

Август 11, 2011 No Comments

Нередко перекрут семенного канатика описывают как заворот яичка (или перекрут яичка), поскольку вследствие нарушения кровоснабжения страдает в первую очередь яичко. Частичное сдавление сосудов, проходящих в семенном канатике, ведет к венозному застою и отеку, полное — к инфаркту. Омертвение яичка может наступить очень быстро, иногда через несколько часов.

Основной анатомической предпосылкой перекрута семенного канатика является отсутствие нормальной фиксации яичка вследствие врожденных причин (чаще) или травмы. Провоцирующие факторы: прыжки, резкие движения, напряжение брюшного пресса.

Перекрут семенного канатика может наблюдаться у детей, юношей и у 60-70-летних мужчин. Перекрут семенного канатика чаще бывает односторонним. Часто просиходит заворот аномально расположенного яичка.

Этиология. Предрасполагают отсутствие нормальной фиксации яичка (отсутствия связки Гунтера при крипторхизме или позднем опускании яичка в мошонку), врожденное неслияние придатка с яичком, когда они расположены раздельно; малигнизация задержанного в брюшной полости яичка; пахово-мошоночная грыжа вследствие внезапного выхождения внутренностей в грыжевой мешок. Наиболее частые причины — травма, тяжелое физическое напряжение, резкое кровенаполнение половых органов.

Методы обследования. Ценность УЗИ мошонки для дифференциальной диагностики перекрута семенного канатика и эпидидимоорхита сомнительна. Данный метод не позволяет выявить изменения, характерные для ранней фазы перекрута семенного канатика. УЗИ затягивает подготовку к операции, поэтому при подозрении на перекрут семенного канатика его обычно не проводят.

В отличие от УЗИ мошонки сцинтиграфия яичек при перекрутах семенного канатика очень информативна. Диагностическая достоверность радиоизотопного метода при патологии яичек составляет 84%. При перекруте кровоток отсутствует и изотоп в яичке не накапливается, при воспалительных процессах (например, эпидидимит, орхит) отмечается повышенное накопление изотопа за счет увеличения перфузии.

Клиника. Заболевание начинается с болей в нижних отделах живота, в паху; постепенно боли локализуются в области яичка. Опорный симптом для диагноза: внезапная сильная боль в паховой области, которая может сопровождаться рвотой. Обычно боли постоянные, усиливаются, при некрозе боли могут стихать. Поздним признаком заболевания являются отек и гиперемия мошонки. Пальпация ее болезненна.

Больные с перекрутом семенного канатика могут точно указать время возникновения боли. Наличие в прошлом подобных острых болевых приступов в области мошонки свидетельствует о предшествующих перекрутах, которые разрешились самостоятельно.

Перекрут семенного канатика в подавляющем большинстве случаев происходит с одной стороны, описаны лишь единичные наблюдения двустороннего перекрута.

Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными заболеваниями яичка и его придатка. Клинические проявления эпидидимоорхита и перекрута семенного канатика настолько схожи, что в большинстве случаев различить их можно только во время операции.

Тактика лечения. Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано хирургическое вмешательство. При перекруте яичка вероятность его спасения определяется длительностью ишемии. Поэтому, если есть подозрение на перекрут яичка, операцию нужно сделать как можно раньше. Лучше при операции на мошонке найти острый эпидидимит, чем потерять яичко из-за задержки с операцией. Если в ходе оперативного вмешательства на мошонке обнаруживается перекрут яичка, то выполняют орхипексию, если яичко жизнеспособно, и орхиэктомию, если оно погибло. Орхипексию выполняют потом и на другой стороне, чтобы предотвратить перекрут и этого яичка в будущем.

Лечение перекрута семенного канатика оперативное.

Операцию желательно выполнить в первые 4 часа после возникновения боли, чтобы избежать некроза яичка. В 80% случаев яичко остается жизнеспособным в течение 6 часов и только в 20% случаев — через 10 часов после перекрута.

Во время операции путем раскручивания семенного канатика яичко возвращают в исходное положение и, если оно жизнеспособно, выполняют орхипексию (подшивание яичка). При некрозе яичко удаляют (орхиэктомия).

Поскольку аномалии строения, предрасполагающие к перекруту яичек, обычно имеются с обеих сторон, то при перекруте одного яичка следует фиксировать и второе


Уретральные свищи

Август 11, 2011 No Comments

Уретральные свищи возникают в результате повреждения мочеиспускательного канала различного характера. У женщин уретральные свищи сообщаются с влагалищем, у мужчин — с прямой кишкой или выходят наружу в области промежности.

Этиология. Уретроректальные свищи образуются в связи с травмой во время бужирования или в результате вскрытия абсцесса предстательной железы, могут явиться осложнением туберкулеза или опухоли предстательной железы.

Клиника. Моча, при сохраненной функции внутреннего сфинктера мочевого пузыря, поступает в прямую кишку через уретроректальный свищ только во время мочеиспускания.

При поражении сфинктера мочевого пузыря моча постоянно непроизвольно выделяется через фистулу. При больших свищах содержимое кишечника постоянно попадает в мочеиспускательный канал.

Диагностика. Ректальное исследование иногда позволяет увидеть свищевое отверстие. Информативна уретрография, выявляющая прохождение рентгеноконтрастного вещества из мочеиспускательного канала в прямую кишку.

Лечение. Основной метод лечения — оперативный, позволяющий восстановить просвет мочеиспускательного канала (если он сужен) и закрыть фистулу.

Обнажают свищевые отверстия в мочеиспускательном канале и прямой кишке, удаляют рубцовую ткань и раздельно ушивают свищевые отверстия.

При свищах раковой этиологии лечение только симптоматическое.


Пузырно-кишечные свищи

Август 11, 2011 No Comments

Свищ (fistula; син. фистула) − отсутствующий в норме канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий полости тела (в т.ч. патологические, например, абсцессы), а также полые органы с внешней средой или между собой.

Пузырно-кишечные свищи — патологическое сообщение между мочевым пузырем и кишечником.

Этиология. Свищи могут формироваться при воспалительных, опухолевых заболеваниях толстой кишки, после вскрытия тазовых абсцессов в мочевой пузырь и кишечник.

Клиника. Пузырно-кишечные свищи проявляются наличием газов или каловых масс в мочевом пузыре; возможна симптоматика хронического, плохо поддающегося терапии цистита.

Диагностика. Основные диагностические данные, характерные для пузырно-кишечных свищей, представляются цистоскопией. При небольших свищах слизистая оболочка мочевого пузыря в зоне поражения воспалена, отечна.

Выполняют также цистографию, фистулографию, ирригоскопию.

Лечение. Самостоятельно пузырно-кишечные свищи закрываются редко и практически всегда требуют оперативного лечения.

В связи с наличием стеноза, множественных дивертикулов или злокачественных новообразований перед закрытием фистулы нередко требуется резекция кишки.


Мочеполовые свищи у женщин

Август 11, 2011 No Comments

Мочеполовые свищи у женщин — патологическое сообщение между мочевыми и половыми органами.

Этиология. Мочеполовые свищи возникают в основном вследствие повреждения мочевых органов во время родов, акушерских и гинекологических операций, редко — вследствие бытовой травмы и огнестрельных ранений, гнойного расплавления,
прорастания опухоли, лучевой терапии. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные свищи.

Клиника. При всех видах фистул развивается недержание мочи, полное или частичное. При точечных свищах недержание мочи сочетается с нормальным мочеиспусканием, при уретровагинальных свищах подтекание мочи отмечается только во время мочеиспускания.

Диагностика . Распознавание мочеполовых фистул в большинстве случаев не вызывает затруднений (осмотр влагалища в зеркалах). Выбор лечебной тактики требует комплексного обследования: лабораторного, эндоскопического (цистоскопии, уретроскопии), рентгенологического, радиоизотопного. Если визуально определить свищевое отверстие не удается, применяют красочные пробы (вливают раствор красителя — индигокармин, метиленовый синий) в мочевой пузырь и прослеживают его выделение из влагалища, куда водят марлевый тампон.

Окрашивание тампона указывает на наличие пузырно-влагалищного свища, а отсутствие окраски и появление ее только после внутривенного введения индигокармина — на наличие мочеточниково-влагалищного свища. Экскреторная урография уточняет функцию почек, состояние верхних мочевых путей, уровень обструкции мочеточника. Для мочеточниково-влагалищного свища характерны также симптомы нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей (боли в области почки, острый пиелонефрит).

Лечение. Основным методом лечения считается оперативное, которое восстанавливает произвольное мочеиспускание естественным путем. Как правило, пластические операции выполняют через 4-6 месяцев после возникновения свища, мочеточниково-влагалищные свищи оперируют не позднее 1,5-2-х месяцев после их образования, чтобы избежать прогрессирующего ухудшения функции почки, если они не поддаются консервативному лечению путем катетеризации мочеточника в течение 7-8 суток.

Прогноз . У 80-90% женщин с мочеполовыми свищами могут быть получены удовлетворительные результаты пластических операций.


Повреждения яичка и его придатка

Август 11, 2011 No Comments

Этиология. Закрытые повреждения яичка и его придатка возникают вследствие удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Развивается кровоизлияние и отек ткани яичка. При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих) яичка (прямая травма − падение с высоты, спортивная травма). Открытые повреждения яичка и его придатка относятся к наиболее тяжелым повреждениям, бывают резаные, колотые, рваные. В наиболее тяжелых случаях возможен отрыв яичка от семенного канатика.

Классификация . Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и открытыми.

Клиника. Резкая боль, значительное увеличение размеров мошонки, синюшность ее кожных покровов, опухание яичка или придатка, их болезненность, напряженность. При вывихе яичка оно отсутствует в мошонке. При открытом повреждении яичко нередко выпадает в рану мошонки.

Диагностика. Массивная гематома мошонки затрудняет определение целости яичка и придатка. Большие размеры гематомы и резкая боль заставляют предположить повреждение не только мошонки, но и содержащихся в ней органов. При открытых
повреждениях с выпадением яичка из мошонки установить характер травмы значительно проще.

Лечение. При легких случаях (закрытых поверхностных повреждениях яичка и придатка — ушибах, разрывах белочной оболочки) без большой гематомы мошонки проводят консервативную терапию: постельный режим, суспензорий, в первые дни — холод, а затем тепло, аналгетики, антибактериальные препараты, противошоковые мероприятия.

Оперативное лечение показано при угрожающем кровотечении и нарастании гематомы мошонки, невозможности вправления вывихнутого яичка. Массивное размозжение яичка и его придатка требуют гемикастрации, при других случаях возможна органосохраняющая операция — ушивание разрывов, резекция яичка. При открытых повреждениях по внешнему виду яичка трудно оценить его жизнеспособность, поэтому к удалению яичка прибегают только при полном отрыве его от семенного канатика.

Осложнения. Потеря обоих яичек вызывает обратное развитие вторичных половых признаков, приводя к импотенции, бесплодию, психической депрессии.

Профилактика. Ношение суспензория или эластичных трусов при некоторых спортивных играх.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления отягощается возможностью нарушения сперматогенеза, проходимости придатков и развития бесплодия, особенно при двустороннем повреждении.


Повреждения почки. Лечение повреждений почек

Август 11, 2011 No Comments

Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас”, состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а также повреждение сосудов вполне возможны.

Этиология. Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но возможно и непрямое воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения или получены колющим и режущим орудием.

Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивные травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее большинство урологов будут иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей урологической практики.

Частота. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек наблюдаются в 38% случаев. Правая почка повреждается чаще левой по причине ее более низкого расположения. Закрытые повреждения почек занимают по частоте 3-е место среди всех травм.

Классификация травмы почек. Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы.

Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома без паренхиматозного (тканевого) разрыва.

Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя менее 1 см глубиной без гематурии (кровь в моче).

Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения более чем 1 см в глубину без гематурии.

Четвертая степень: глубокие повреждения почки, охватывающие в том числе и чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии без паренхиматозного повреждения.

Пятая степень: возможны три ситуации:
— тромбоз основной ветви почечной артерии
— множественные объемные повреждения ткани почки
— разрыв основной почечной артерии и/или вены

Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию.
Почечные травмы могут быть также классифицированы как тупые (непроникающие) или проникающие. В свою очередь, как проникающие, так и непроникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения. Наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки.
Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11% (из них половина − травмы почек).

Подробнее

Повреждения полового члена

Август 11, 2011 No Comments

Травматические поражения полового члена являются причиной 2,2% обращений за медицинской помощью. Травмы полового члена встречаются чаще в возрасте от 15 до 40 лет. В 80% случаях это закрытые повреждения, а в 20% − открытые ранения. Закрытая травма полового члена носит преимущественно односторонний характер, лишь в 1% случаев имеется двустороннее повреждение. Однако при открытых ранениях двустороннее повреждение встречается в 30% случаев.

Закрытые (подкожные) повреждения полового члена – повреждения полового члена без повреждения кожи, которые включают в себя разрывы или надрывы уздечки полового члена, разрыв белочной оболочки, ушиб, перелом, вывих, ущемление полового члена.

Разрывы или надрывы уздечки полового члена возникают во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой и сопровождаются болью и кровотечением, что иногда требует оперативного вмешательства.

При ушибе полового члена разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает, возможны повреждения уретры. Ушиб сопровождается сильными болями в половом члене, увеличением его размеров, отеком, гематомой. Лечебные мероприятия включают назначение холода, покоя, антибактериальной терапии, средств для предотвращения эрекции.

Перелом полового члена (разрыв кавернозных тел с повреждением белочной оболочки) практически всегда происходит во время полового акта. Причинами перелома полового члена являются резкое, грубое сгибание пениса от удара о промежность партнерши, резкое сгибание руками, неудачная позиция, бурный половой акт в состоянии алкогольного опьянения.

Возникает резкая боль, а иногда, как отмечают пациенты, слышен «треск». Образуется гематома, распространяющаяся на нижнюю часть живота, промежность, мошонку. Венозное кровотечение, если и не является опасным для жизни, то может быть достаточно массивным, требующим принятия срочных мер. Гематома иногда вызывает сдавление кавернозного тела уретры, что приводит к задержке мочи.

Вывих полового члена возникает на фоне эрекции при условиях, сходных с условиями перелома, вследствие разрыва связок, фиксирующих половой член к тазовым костям. Кавернозные тела при этом смещаются под кожу мошонки, промежности (половой член прощупывается в виде пустого мешка). После вправления полового члена накладываются швы на разорванные связки.

Подробнее

Повреждение мошонки

Август 11, 2011 No Comments

Тупая травма яичек нередко вызывает явления тяжелого шока; описаны даже смертельные исходы. Поскольку открытая травма часто сопровождается ушибом, шок может возникнуть и при открытом ранении яичка. Как закрытые, так и открытые повреждения мошонки и яичка дают значительные кровоизлияния. Кровоизлияния могут также наблюдаться и в паренхиме яичка и придатка.

Повреждения мошонки могут быть открытыми и закрытыми. Закрытые повреждения обычно относятся к легким. В тяжелых случаях возможно развитие гангрены мошонки.

Этиология закрытого повреждения мошонки: этиологическими факторами могут быть ушиб или сдавление мошонки.

Открытые повреждения мошонки могут быть изолированными либо комбинированными с повреждениями других органов и тканей (полового члена, мочеиспускательного канала, мягких тканей бедер, мочевого пузыря, прямой кишки).

Классификация . Различают рваные, рвано-ушибленные, резаные и огнестрельные травмы мошонки.

Клиника. Закрытая травма ведет к образованию гематомы, которая может достигать больших размеров, распространяться на половой член, промежность, бедра, переднюю брюшную стенку. При кровоизлиянии в мошонку кожа мошонки становится черной, напряженной, складки ее сглаживаются. Мошонка припухает на ограниченном участке или превращается в большую опухоль. Мошонка мягкая, яичко находится сзади и внутри, отделяется от опухоли. Кровоизлияние мошонки рассасывается медленно. Изолированные открытые повреждения мошонки протекают в основном благоприятно. Возможно нагноение обширных гематом мошонки, приводящее к септическому состоянию. Тяжесть больных нарастает при вовлечении в воспалительный процесс вен семенного канатика с их тромбозом. Возможно развитие влажной гангрены мошонки, при открытых повреждениях мошонки яички обнажаются и выпадают в рану.

Диагноз базируется на указанных выше симптомах.

Лечение. При закрытых повреждениях мошонки назначают постельный режим, ношение суспензория, местно – холод. Показано проведение антибактериальной терапии.

В случае больших гематом, нагноения гематомы (сопровождается повышением температуры тела, усилением болей, появлением флюктуации в зоне повреждения) показано вскрытие и дренирование гематомы.

При открытых повреждениях мошонки лечебные мероприятия заключаются в первичной хирургической обработке, остановке кровотечения, зашивании редкими тканями, дренировании при наличии некроза. При выпадении яичек, когда они полностью обнажены и остаются подвешенными на семенных канатиках, при почти полном отрыве мошонки показано временное их перемещение под кожу надлобковой области или бедра с последующим формированием недостающей части мошонки.

Прогноз как правило, благоприятный


Повреждения мочеточников

Август 11, 2011 No Comments

Изолированные повреждения мочеточников встречаются редко.

Этиология. Огнестрельные или колото-резаные ранения мочеточника и подкожные закрытые повреждения.

Клиника. Гематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение из раны мочи через несколько дней после ранения.

Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, данных специальных методов исследования. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство.

Лечение оперативное, только при небольших частичных разрывах мочеточника можно ограничиться мочеточниковым катетером. Первичный шов мочеточника применяется редко. Первый этап состоит в наложении нефропиелостомии, широком вскрытии и дренировании мочевых затеков. После ликвидации мочевой и воспалительной инфильтрации выполняют реконструктивную операцию: реанастомоз, уретероцистоанастомоз, замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом.

Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благоприятен. Нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки.