Уролог.UA

Простатит

urolog.ua

Простатит — это инфекционное воспаление ткани предстательной железы (простаты), которое представлено несколькими синдромами с различными клиническими признаками. В настоящее время актуальность простатита связана с большой распространенностью среди мужского населения и частым выявлением в детородном возрасте от 20 — до 40 лет (35 — 58% случаев). У мужчин после 60 — ти частота заболеваемости повышается, составляет около 85% и обусловлена преимущественно доброкачественной гиперплазией простаты. Среди всех урологических заболеваний простатит занимает 25%. Эту медико — социальную проблему связывают с огромным количеством этиологических факторов, разнообразием симптоматики,  затяжным рецидивным течением и серьезными осложнениями. Воспаление предстательной железы сопровождается снижением репродуктивного здоровья за счет половой дисгармонии и бесплодия, однозначно влияет на психоэмоциональное состояние и качество жизни больного.

Заболеваемость простатитом с участием атипичной микобактериальной инфекции преимущественно наблюдается в слаборазвитых странах. Более высокая частота острого бактериального простатита связана с повышенным риском передачи инфекционного возбудителя половым путем. У пациентов моложе 35 — ти лет наиболее распространен острый бактериальный простатит.  Кроме бактерий, непосредственную роль в развитии воспалительных процессов в предстательной железе играют грибковые (Albicans C и Coccidioides) и МАК инфекции. Среди пациентов пожилого возраста чаще встречается бессимптомный и хронический простатит (тип II и IV), что составляет 90-95% случаев. Отмечаются и более редкие причины этой патологии.

Воспаление в большинстве случаев возникает при участии патогенной флоры, которая проникает в простату из органов мочевыделительной системы (мочевой пузырь, уретра) или инфекционного очага другой локализации (грипп, гнойная ангина, пневмония). Простатит сопровождается появлением болевых и дискомфортных ощущений в половых органах,  дисфункцией мочеиспускания в виде частых позывов (дизурия) с кровянисто — гнойными примесями. Реже встречается вариант задержки выделения мочи (ишурия). Возможно нарушение сексуальной функции, которая проявляется преждевременным выделением эякулята, слабой эрекцией. При нелеченной инфекции в предстательной железе происходит дальнейшее распространение воспалительного процесса на верхние (пиелонефрит, цистит) и нижние (орхит, эпидидимит) органы мочеполовой системы.

Этиология простатита

Острый бактериальный простатит может вызывать восходящая инфекция, которая распространяется через мочеиспускательный канал, при попадании инфицированной мочи в протоки предстательной железы или в результате прямого гематогенного и лимфогенного заражения. Примерно 80% патогенных возбудителей являются грамотрицательными микроорганизмами (например, кишечная палочка, протей, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococcus). Смешанные бактериальные инфекции являются редкостью.

Хронический бактериальный простатит образуется по следующим причинам: проблема первичной дисфункции мочеиспускания структурного или функционального характера (первичная обструкция шейки пузыря, невозможность наружного сфинктера расслабиться во время мочеиспускания, нарушение сократительной функции детрузора, обструкция семявыбрасывающего протока, повышенная напряженность боковой стенки малого таза). Кишечная палочка отвечает за 75-80% случаев хронических бактериальных простатитов. Такие специфические микроорганизмы, как туберкулезная палочка, грибковые возбудители Coccidioides, некоторые виды Candida и гистоплазмоз, также могут при благоприятных факторах приводить к воспалительным изменениям в тканях простаты.

Этиология хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли плохо изучена, но может включать в себя инфекционный или воспалительный инициатор, который приводит к неврологическим повреждениям и в конечном итоге к тазовой дисфункции. Около 5-8% мужчин с этим синдромом в конце концов, имеют бактериальный патоген, выделенный из мочи или простатической жидкости.

К факторам, которые способствуют возникновению простатита относят :

Патогенез простатита

Инфекционные агенты в большинстве случаев являются условно патогенными, поэтому для развития воспалительного процесса нужны определенные благоприятные факторы. Важное место в патогенезе занимают застойные процессы в простате, которые приводят к нарушению нормальной циркуляции крови, вызывая отек и инфильтрацию тканей железы, создают базовую основу для размножения микрофлоры. При остром процессе рассматривается половой путь передачи бактериальной флоры, но вместе с тем не исключают распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путем от смежных органов. Больные с имеющимся ВИЧ чаще всего имеют вирусный патогенный фактор (цитомегаловирус) влияния на железу.

Возникновение хронического простатита часто бывает после перенесенного острого воспалительного процесса простаты. Характерным признаком хронизации процесса является чередование периода обострения с развернутой клиникой и латентного периода с бессимптомным течением. Инфекционный возбудитель постоянно находится в железистой ткани органа, несмотря на антибактериальное лечение, благодаря факторам, которые позволяют ему свободно персистировать в простате. Этому способствуют: рефлюкс мочи в протоки за счет особенностей их анатомического строения; образование конкрементов и фиброзных участков с участием окклюзии протоков, инфицированием секрета, развитием отека; нарушение качественного состава простатического секрета (изменение соотношения веществ) с потерей антибактериальных свойств; иммунологический вариант — бактериальная флора воспринимается как чужеродный белок. Организм отвечает иммунологической реакции с последующим содействием развитию воспаления.

Развитие хронического воспалительного (абактериального) простатита или синдрома хронической тазовой боли объясняется исследователями при помощи инфекционной, иммунологической, воспалительно — химической теории. Сторонники инфекционной теории объясняют влияние патогенных микроорганизмов (уреаплазмы, хламидии, трихомонады, микоплазмы, гонореи, грибков, вирусов) на железу в связи с выделением генетического материала возбудителей в простатическом секрете и тканевой структуре при отрицательном культуральном микробиологическом тесте. Иммунологическая теория объясняет развитие хронического воспалительного процесса за счет действия постоянных аутоиммунных механизмов, что ведет к изменениям в интерстиции предстательной железы. Химическая теория рассматривает раздражающую роль уратов вследствие мочевого рефлюкса в протоки простаты.

Классификация простатита

Основной классификацией простатитов, которой пользуются во всем мире, является структурированная система, предложенная в 1999 году Национальным институтом здоровья (NIH).

  1. Категория I — острый бактериальный простатит (ОБП) — возникает в результате острого инфекционного воспаления при участии бактериальной микрофлоры.
  2. Категория II — хронический бактериальный простатит (ХБП) — возможно развитие на фоне острого воспалительного процесса, однако чаще обходит эту фазу с медленным прогрессированием изменений. Обнаруживаются патогенные бактерии с помощью микробиологического исследования эякулята, мочи (после массажа простаты), секрета предстательной железы.
  3. Категория III — хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП / СХТБ) — эта категория характеризуется прежде всего урологическими жалобами в виде интенсивных болевых ощущений, продолжительностью около трех месяцев при отсутствии инфекции мочевых путей при диагностическом микробиологическом анализе простатических выделений. Этот синдром исключает наличие активного уретрита, урогенитальный рак, болезни мочевыводящих путей, значительные стриктуры уретры или неврологические заболевания, влияющие на мочевой пузырь и делится на воспалительные и невоспалительные подтипы.
  4. Категория III A — воспалительный ХП / СХТБ определяется наличием белых кровяных клеток (лейкоцитов) в сперматозоидной жидкости, в секрете простаты или моче после массажа железы.
  5. Категория ІІІ В — Невоспалительный ХП / СХТБ характеризуется отсутствием лейкоцитов в образцах биологических жидкостей (моча, эякулят, секрет предстательной железы).
  6. Категория IV — бессимптомный воспалительный простатит, проявляется воспалением предстательной железы без мочеполовых жалоб. Это тип заболевания диагностируется обычно при комплексном лабораторном исследовании в связи с мужским бесплодием или повышенным простат-специфическим антигеном (ПСА).

По морфологическим изменениям и клинической картине выделяют несколько форм острого бактериального простатита:

  1. Острый катаральный простатит (ГКП) — характерное резкое начало с быстрым прогрессированием, жалобы на болевые ощущения в области промежности и крестца с дисфункцией мочеполовой системы в виде ускоренного болезненного выделения мочи.
  2. Острый фолликулярный простатит (ГФП) — симптоматика становится более выраженной и проявляется затрудненным мочеиспусканием (струя мочи тонкая), возможна задержка выделения мочи. Боль усиливается, иррадиирует в соседние участки (анальное отверстие). К жалобам присоединяется повышение температуры тела до умеренного или субфебрильного уровня.
  3. Острый паренхиматозный простатит (ГПП) — боль становится более четкой, пульсирующего характера, которая охватывает область промежности. На этой стадии часто наблюдается острая задержка выделения мочи с присоединением выраженного интоксикационного синдрома с подъемом температуры тела (38-40 °С) и нарушением стула.

Клиническая картина простатита

Симптоматическая картина может варьировать в зависимости от категории, но, как правило, основывается на недержании мочи, обструкции и болевом синдроме. К общим признакам простатита относятся ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частая потребность в мочеиспускании, жжение, нарушение свободного отхождения мочи . Боль, как правило, в промежностной области, но может быть ощутима на кончике пениса, в нижней части спины, яичках. Некоторые пациенты сообщают о болезненной эякуляции.

Острый бактериальный простатит часто вызывает тяжелые системные симптомы, как лихорадка, озноб, недомогание, миалгии и характеризуется острым выраженным началом, быстрой прогрессивностью заболевания. Частота встречаемости среди урологических болезней невысока. Чаще всего ОБП сочетается с другими инфекциями мочеполовой системы (уретрит, цистит). Температура тела поднимается до высоких цифр с проявлениями озноба, лихорадки за счет резорбции экссудата путем лимфо — венозного оттока.

Болевой синдром при остром простатите зависит от расположения самого воспалительного очага в предстательной железе и соответственно будет иррадиировать в ближайшие соседние участки (мошонка, промежность, паховый участок, спина, лоно), усиливаясь в положении сидя и акте дефекации с выраженным ощущением давления в промежности, прямой кишке. За счет отечных изменений в простате наблюдается затрудненное выделение мочи и нарушение стула (запоры). Дисфункциональные расстройства мочеиспускания проявляются в виде частого ночного выделения мочи (никтурия) и болезненности процесса с жжением в мочеполовых органах (дизурия). Общая интоксикация организма представлена ​​ломотой во всем теле (мышцах, суставах, костях), повышенной утомляемостью, головными болями, тошнотой. Не диагностированный и вовремя невылеченный воспалительный процесс может давать осложнения, ведущие к тяжелым последствиям, поэтому эта категория больных срочно подлежит антибактериальному лечению.

Хроническому простатиту часто предшествуют капиллярные застойные процессы в предстательной железе (простатоз) с развитием неинфекционного простатита или специфические воспалительные болезни, связанные с гонореей, хламидиозом, уреаплазмозом. Начало болезни характеризуется стертой клинической картиной с малосимптомным проявлением и периодическими обострениями, что ведет к ненадлежащему восприятию больным своего состояния. Основными проявлениями хронического простатита являются дизурические, болевые симптомы и дисфункциональные изменения репродуктивной системы с сопутствующими следственными сексуальными нарушениями.

  1. Болевой синдром почти всегда присутствует в связи с развитой иннервацией органов малого таза и большим количеством болевых рецепторов. Интенсивность болезненности варьирует от дискомфорта, малоощутимых или ноющих болей до выраженных проявлений в области поясницы, таза, половых органов, промежности.
  2. Дизурический синдром возникает в результате увеличения объемного количества железы, которая сдавливает мочевые пути, уменьшая мочеиспускательный просвет. На ранних стадиях наблюдается ощущение неполного выделения мочи с частым позывами к мочеиспусканию, особенно в ночное время, струя мочи становится вялая и тонкая. При прогрессировании процесса включаются компенсаторные механизмы с гипертрофией мышц мочеточников и мочевого пузыря, что кратковременно улучшает отхождение мочи.
  3. Расстройства со стороны сексуальной функции связаны не только с вовлечением в воспалительный процесс семенных пузырьков и бугорка, но и за счет психологического фактора. Обычно самыми распространенными жалобами являются отказ от половой жизни в результате ухудшения эректильной функции, болевых ощущений при эякуляции. Стертый оргазм, частые непродолжительные эрекции в ночное время, учащенное неконтролируемое семяизвержение во время полового акта приводят к паническим страхам перед близостью с женщиной. С прогрессированием хронического простатита, симптоматика становится ярче и в конечных стадиях возможно развитие импотенции, бесплодия, депрессии, неврозов.

Осложнения простатита

Острый воспалительный процесс в предстательной железе при несвоевременном обнаружении может перейти в абсцесс органа с характерной гектической температурой (39-40 °С). При неадекватном лечении гнойный очаг раскрывается свищем в мочевые пути или прямую кишку.

Возможно септическое заражение крови, проявляющееся тахикардией, гипотонией, тахипноэ, нарушением сознания, формированием очагов воспаления в других органах и системах. При значительном увеличении простаты — острая задержка мочи и затруднение при акте дефекации.

Хронический воспалительный процесс протекает в большинстве случаев бессимптомно и проявляется волнообразным течением с периодическим обострением. Больные обращаются за помощью в большинстве случаев при попадании инфекции в соседние органы и развитии пиелонефрита, цистита, везикулита (воспаление семенных пузырьков), орхита (воспаление яичек), эпидидимита (воспаление придатков яичек), что напрямую может в конечном итоге закончиться бесплодием.

Диагностика простатита

Лабораторно-инструментальные методы диагностики условно разделяют на:

Кроме сбора информации о начале, течении заболевания, нужно оценивать наличие сопутствующих патологических процессов, мочеполовых заболеваний, конституционной предрасположенности, вредных привычек, пищевых предпочтений (острая пища), уточнить активность половой жизни с подробностями самого акта (количество половых партнеров, прерванный половой акт, регулярность и полноценность), выявить переохлаждение, рабочие вредные факторы, переутомление, эмоциональные перегрузки, стрессы, малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Тщательное внимание уделяют жалобам, связанным с болевыми ощущениями и дизурическими проявлениями. Дополнительной симптоматикой является дисфункциональные сексуальные расстройства и психоэмоциональное состояние больного.

Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить объемность, форму, поверхностную структурность, четкость границ, консистенцию простаты, наличие болевых ощущений, состояние близлежащих тканей. При остром процессе отмечается выраженная боль, предстательная железа увеличенных размеров, однородной, плотной консистенции. В присутствии абсцесса железа несимметричная, очень болезненная, с выпуклостью  определенного участка, зонами размягчения (флюктуации) на фоне общего уплотнения. При прорыве гнойника наблюдаются нетипичные формы простаты с западение одной из частей. ХП / СХТБ характеризуется незначительным ощущением боли в момент обследования или вообще его отсутствием, консистенция железы бывает разной от эластичной до плотной или атонической.

Проведение общего анализа крови является обязательным, как и при любой другой патологии. Однако в диагностическом варианте, этот метод не основной и дает обыкновенные результаты, которые возможны при других воспалительно — инфекционных заболеваниях: сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения (снижение количества эозинофилов), в некоторых случаях встречается эозинофилия.

Микроскопический метод исследования секрета предстательной железы — базируется на определении присутствия микрофлоры и ее видовой принадлежности, количественного состава лейкоцитов и лецитиновых зерен в составе простатических выделений. Таким образом микроскопия дает оценку функциональному состоянию, подтверждению или исключению воспалительных изменений в простате. Перед исследованием больной опорожняет мочевой пузырь, потом врач-уролог проводит массаж  железы для получения секрета. Однако бывают случаи, когда эякулят невозможно получить, поэтому, как вариант возможна диагностика по Meares — Stamey (4 — х стаканного проба), которая позволяет оценить и определить локализацию инфекции с последующим рассмотрением лечения. Суть данного метода заключается в бактериологическом, микроскопическом исследовании каждой полученной порции мочи и простатического секрета.

Этапность сбора следующая: уретральная порция — выполняется после обработки половых органов с последующим взятием 10 миллилитров мочи, пузырная порция — после частичного опорожнения (до 200 мл) отбирают 10 миллилитров мочи, простатическая порция — сбор секрета железы (после выполнения массажа), после массажная порция — забор первых 10 мл мочи после массажной процедуры. Подтверждением бактериального простатита является наличие в третьей или четвертой порции лейкоцитов и патогенных микроорганизмов с отсутствием или незначительным количеством в первой и второй. При отсутствии воспалительных признаков и бактерий во всех собранных стаканах устанавливается диагноз невоспалительного синдрома хронической тазовой боли.

Исследование эякуляторного вещества позволяет провести дифференциальную диагностику между бактериальным и абактериальным хроническим простатитом, определить степень вовлечения в воспалительный процесс половых органов.

Трансректальный ультразвуковой метод исследования простаты позволяет выявить или исключить наличие абсцесса, кисты, онкологических изменений, обструкцию семявыносных канальцев, камней.

Магнитно — резонансная и компьютерная томография используется для более детального обследования предстательной железы при неэффективности предыдущих исследований с целью подтверждения воспалительных тканевых изменений или выявления других патологических процессов (рака, абсцесса, гиперплазии, болезни опорно-двигательного аппарата)

Лечение простатита

На сегодняшний день основным методом лечения простатита принято считать антибиотикотерапию фторхинолонами. Это обусловлено тем, что не все антибиотики имеют свойство проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в простате в нужном количестве для обезвреживания патогенных микроорганизмов. Первоэтапным эмпирическим назначением являются фторхинолоны или цефалоспорины третьего ряда с парентеральным путем введения препаратов. Второй этап заключается в корректировке лечения с учетом результатов посева на бактериальную флору и реагирования организма на терапию. Подход к медикаментозному ведению пациентов для каждой категорий разный.

Острый бактериальный простатит на раннем этапе развития характеризуется  повышением проницаемости интерстиция железы. За счет этого эффективными антибактериальными препаратами будут аминогликозиды / бета — лактамные антибиотики, которые имеют широкий спектр действия на возбудителей и способствуют их быстрой эрадикации. Тем не менее, данные лекарства эффективны на начальных этапах или фазе разгара. При угасании проявлений болезни назначаются фторхинолоны, ведь велика вероятность персистенции инфекции с последующим возможным развитием перехода в хронический процесс.

При хроническом бактериальном простатите препаратами выбора является группа фторхинолонов (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин). Курс терапии длительный, около четырех недель. Доксициклин назначают в случае аллергического проявления при приеме фторхинолонов. Левофлоксацин рассматривается, как один из самых оптимальных для приема (применяется в таблетированной форме 1 р/день).

Несмотря на то, что при хроническом абактериальном простатите не удается высеять и культивировать патогенную флору, обязательным должно быть присутствие в лечении одного из препаратов группы фторхинолонов и доксициклина, продолжительностью не менее двух недель. После чего оценивают эффективность терапии (угасание клинической картины заболевания) с возможным продолжением приема предварительно назначенных медикаментов. Выбор данной лечебной тактики одобрен урологами, благодаря наглядной положительной динамике и вероятностью наличия трудно культивируемой патогенной флоры, которая обеспечивает воспалительные изменения тканей простаты.

Бессимптомный простатит не требует проведения лечения, несмотря на имеющийся воспалительный процесс. Однако существует ряд показаний при назначении антибиотиков: перед хирургическим вмешательством на предстательной железе, получение положительных результатов ПСА, наличие бесплодия, выявление бактериальной инфекции при микробиологическом исследовании.

Второстепенные препараты при бактериальных формах простатита являются первоочередными для небактериального воспалительного процесса. Использование альфа — адреноблокаторов мотивировано повышенным тонуса уретры, неполным раскрытием шейки мочевого пузыря и его сужением, что обусловливает повышенное уретральное давление при закрытии со снижением скорости потока выделения мочи. Применяют теразозин, силодозин, доксазозин в течение трех месяцев.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются с учетом противовоспалительного и противоболевого действия. Однако длительный прием данных лекарств обусловливает ряд побочных эффектов, поэтому их назначают на незначительный период (до 4 — х недель).

Физиотерапевтический метод лечения широко применяется у больных простатитом для повышения результативности базисной терапии. Рассматриваются два вида физиотерапевтического воздействия на железу: традиционные (теплые сидячие ванны, лечебные клизмы на основе травяных отваров, массаж простаты) и нетрадиционные (электростимуляция, магнитотерапия, лазерное излучение низкой интенсивности).

Существует ряд противопоказаний для проведения массажа предстательной железы: острый инфекционный процесс простаты, затрудненное мочеиспускания, гиперплазия, онкологический процесс, наличие камней и кист.

Показаниями к проведению данной процедуры является: диагностическое получение простатического секрета, хронический простатит, СХТБ, в процессе лечения бессимптомного воспалительного процесса в предстательной железе. Массаж органа является эффективным, что клинически подтверждается улучшением микроциркуляции, повышением мышечного тонуса, снижением отечности тканей. Рекомендовано проводить процедуру в течение лечения с частотой 3 р/неделю.

Магнитотерапевтический метод применяется чрескожно/ректально и способствует усилению действия антибиотиков за счет нормализации тканевых ферментативных и окислительно — восстановительных механизмов. Также, присутствует обезболивающий эффект с заметным улучшением микроциркуляции.

Электростимулирующий метод используется для повышения потенции в связи с восстанавливающими свойствами эвакуаторной и секреторной функциональной способности простаты.

Лазерная терапия (низкоинтенсивное излучение) — применяется трансректально и промежностно для снятия воспалительных изменений, улучшения трофики, анальгезирующего и противоотечного, бактериостатического эффекта.

Также возможно назначение препаратов с меньшим лечебным действием (миорелаксанты, спазмолитики, анальгетики, иммуномодуляторы, ингибиторы альфа — редуктазы, антихолинергетики). Санаторно — курортное лечение предусматривает применение минеральных ванн, грязевые и озокеритовые трусы, ректальные тампоны, психотерапевтические мероприятия.

Прогноз простатита

Прогноз у больных с первым возникновением острого бактериального простатита благоприятный при соблюдении агрессивной терапии антибиотиками пациентом. У больных с рецидивирующим хроническим простатитом и острыми приступами на результат влияет первопричина заболевания. Простатит может привести к уросепсису. Это связано с повышенной смертностью у больных с сахарным диабетом, пациентам на диализе с хронической почечной недостаточностью, после оперативных вмешательств на мочеполовых органах. Хронический простатит и бессимптомный воспалительный простатит связан с развитием рака предстательной железы.

Профилактика простатита

Профилактическими мерами для предотвращения заболевания прежде всего является предотвращение инфицирования венерологическими заболеваниями, регуляция половой жизни с соблюдением основных нормативных положений (исключение семенного застоя, частых эрекций без последующей эякуляции). Также, нужно соблюдать регулярность питания со снижением в рационе жареной, копченой, острой пищи и алкогольных напитков.

В старшем возрасте рекомендуется обследование у уролога с частотой посещения 1 р / год. После перенесенного простатита обязательно предусмотрено прохождение курсов антибиотикотерапии 1 р / год в амбулаторных условиях с одноразовым санаторно — курортным профилактическим лечением.