Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас”, состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а также повреждение сосудов вполне возможны.
Этиология. Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но возможно и непрямое воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения или получены колющим и режущим орудием.
Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивные травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее большинство урологов будут иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей урологической практики.
Частота. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек наблюдаются в 38% случаев. Правая почка повреждается чаще левой по причине ее более низкого расположения. Закрытые повреждения почек занимают по частоте 3-е место среди всех травм.
Классификация травмы почек. Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы.
Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома без паренхиматозного (тканевого) разрыва.
Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя менее 1 см глубиной без гематурии (кровь в моче).
Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения более чем 1 см в глубину без гематурии.
Четвертая степень: глубокие повреждения почки, охватывающие в том числе и чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии без паренхиматозного повреждения.
Пятая степень: возможны три ситуации:
— тромбоз основной ветви почечной артерии
— множественные объемные повреждения ткани почки
— разрыв основной почечной артерии и/или вены
Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию.
Почечные травмы могут быть также классифицированы как тупые (непроникающие) или проникающие. В свою очередь, как проникающие, так и непроникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.
Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения. Наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки.
Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11% (из них половина − травмы почек).
Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных и колото-резаных ранений) занимают 20% почечных травм в городских условиях. Повреждение почки будет зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули. Пуля с низкой скоростью будет проникать во все структуры на их пути. При ранении пулей с высокой скоростью движения нужно предполагать, что вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения тканей, во много раз превосходящая диаметр раневого канала). Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки не включена в зону повреждения.
Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.
Разрывы почки включают:
— повреждения жировой и фиброзной капсулы с образованием гематомы в паранефральной клетчатке;
— подкапсульный разрыв паренхимы почки без нарушения целости чашечек и лоханки с образованием подкожной гематомы;
— повреждение паренхимы с нарушением целости чашечек и лоханки с образованием урогематомы и мочевой инфильтрации с тотальной гематурией;
— размозжение почки, сопровождающееся в некоторых случаях повреждением брюшины;
— полный отрыв почки от ворот и изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки с развитием обширных гематом.
Для повреждения почки не обязательна большая сила травматического воздействия. Значительное повреждение происходит за счет гидравлического удара.
Огнестрельные ранения включают:
— ранения жировой и фиброзной капсул почки;
— касательное (непроникающее) ранение;
— сквозное (проникающее) ранение;
— слепое проникающее ранение;
— размозжение почки;
— ранение сосудистой ножки почки или мочеточника.
Комбинированные ранения встречаются часто. Кровь и моча могут изливаться в окружающее пространство и выделяться из раны. Проникновение мочи в брюшную полость приводит к развитию мочевого перитонита.
Клиника. Основные признаки повреждения почки — боль, припухлость в почечной области (околопочечная гематома), гематурия, при открытых повреждениях — дополнительно выделение мочи из раны.
При легких формах состояние больных удовлетворительное, при тяжелых — развивается шок, анемия, перитонит. Симптоматика зависит от степени повреждения почки. При поверхностном повреждении отмечается локальная боль, небольшая околопочечная гематома, невыраженная гематурия, общее состояние больного удовлетворительное, прогноз благоприятный. При субкапсулярных повреждениях — локальная боль, значительная гематурия, отсутствие гематомы в околопочечном пространстве, неглубокий шок, общее удовлетворительное состояние. При более глубоких проникающих повреждениях боль распространяется вниз, отмечается профузная гематурия со сгустками, околопочечная гематома, которая может распространиться до мошонки или половых губ, шок. При отрыве сосудов ножки развивается тяжелый шок, гематурия отсутствует, состояние критическое.
Диагностика. При осмотре поясницы определяется гематома, пальпаторно — плотное образование, расположенное в поясничной области, напряжение мышц брюшной стенки и поясницы.
О степени интенсивности кровотечения из почки можно судить не только по характеру окрашивания мочи, но и по образованию сгустков и их форме. При наличии сгустков гематурия должна расцениваться как значительная. В мочеточниках образуются червеобразные сгустки. Всякая травма почки сопровождается в большей или меньшей степени напряжением передней брюшной стенки.
Экскреторная урография показана при всех видах травмы. Если функция почки отсутствует, то выполняют ретроградную пиелографию. Оба метода выявляют затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Обзорная урография устанавливает или исключает повреждение костей, искривление позвоночника в сторону травмы, отсутствие контура поясничной мышцы при забрюшинной гематоме. При подозрении на повреждение крупных почечных сосудов может быть произведена почечная ангиография. Тромбоз почечной артерии в артериальной фазе определяется в виде культи с нечеткими контурами, в нефрографической — характеризуется отсутствием контрастирования почки. Информативны изотопная сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование.
Лечение. При нетяжелых повреждениях (ушиб, разрыв капсулы) проводится консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2-х недель, антибактериальная, гемостатическая терапия. Признаки разрыва паренхимы почки требуют оперативного вмешательства. Нарастание околопочечной гематомы, признаки внутреннего кровотечения служат показаниями к экстренной операции. Характер операции: ушивание разрывов, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки (пиело- или нефростомия) заканчиваются ее дренированием.
Осложнения. Гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефролитиаз, аневризма почечной артерии, нефрогенная гипертензия.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки. Диспансеризация больных в первый год после почечной травмы должна проводиться каждые 3 месяца.