Некроз почечных сосочков (синоним: некротический папиллит, папиллярный некроз) − ишемический инфаркт почечного сосочка и прилегающего к нему мозгового вещества почки. Некроз почечных сосочков (некротический папиллит) — тяжелое заболевание медуллярного вещества почки, которое встречается у 0,3% стационарных урологических больных (у женщин в 2 раза чаще).
Некроз почечных сосочков называют первичным, если ишемия сосочка не связана с воспалением почек, и вторичным, если она развивается в связи с воспалительной инфильтрацией и тромбозом сосудов почечной пирамидки при пиелонефрите. Первичный некроз почечных сосочков развивается вследствие поражения артериол мозгового вещества почки и нарушения реологических свойств крови. Он встречается при сахарном диабете, системных васкулитах, хронической интоксикации анальгетиками, серповидно-клеточной анемии, алкоголизме. Некроз почечных сосочков чаще бывает двусторонним. Некротизированный сосочек секвестрируется и кальцифицируется или отторгается, что нередко сопровождается кровотечением и окклюзией мочеточника. Обычно процесс имеет очаговый характер, но иногда, особенно при вторичном некрозе почечных сосочков, развивается фатальный распространенный медуллярный некроз.
Этиология. Некроз почечных сосочков обусловлен особенностями кровоснабжения этого отдела, расстройством кровообращения в мозговом веществе почки, нарушением венозного оттока, нарушением пассажа (лоханочно-чашечной гипертензией, воспалительными заболеваниями почек), наличием лоханочно-почечных рефлюксов. Некротические изменения вызывают коагулирующие стафилококки. Первичный некроз развивается без предшествующих воспалительных изменений, вторичный некроз является осложнением пиелонефрита.
Клиника. Наиболее характерные симптомы некротического папиллита: почечная колика , пиурия, гематурия, отхождение некротических масс с мочой (поздний признак); из общих признаков — головная боль, лихорадка, артериальная гипертония, почечная недостаточность.
Клинические проявления первичного и вторичного некроза почечных сосочков сходны, но при вторичном они сочетаются с проявлениями пиелонефрита, которые могут преобладать. Первичный некроз почечных сосочков обычно имеет хроническое рецидивирующее течение. Длительное время он может проявляться лишь малой протеинурией, умеренной лейкоцитурией, микрогематурией, но характерно раннее снижение концентрационной способности почек, что приводит к полиурии, гипостенурии, потере натрия с мочой. При отторжении сосочка развиваются почечная колика, макрогематурия, олигурия.
Опасными осложнениями некроза почечных сосочков являются гнойный (апостематозный) пиелонефрит, профузное кровотечение, острая почечная недостаточность. Длительно протекающий некроз почечных сосочков почти в половине случаев осложняется калькулезным пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью с тяжелым метаболическим ацидозом. При некрозе почечных сосочков вследствие хронической интоксикации анальгетиками отмечаются другие симптомы интерстициального нефрита (гиперурикемия, нефрокальциноз, тяжелая артериальная гипертензия), нередко выявляются также злокачественные опухоли мочевого пузыря или почечных лоханок.
Диагностика. Диагноз складывается из комплекса исследований, включающих анализ общеклинических признаков болезни, лабораторные, рентгенологические и морфологические методы.
Диагноз некроза почечных сосочков может быть установлен только тогда, когда исключен туберкулезный процесс в почке (сходность некротического и специфического папиллита, необходимо многократное исследование мочи на микобактерии). Определяется степень лейкоцитурии и бактериурии (стафилококк), обнаружение некротических масс сосочков в моче (кусочки ткани серо-розового цвета треугольной и продолговатой формы).
Рентгенологическое обследование. Обзорный снимок мочевой системы иногда позволяет установить наличие мелких обызвествленных теней, что обусловлено кальцификатами с характерной структурой некротических масс почечного сосочка (форма их треугольная), которые повторяют очертания почечного сосочка. Экскреторная урография и ретроградная урография производятся в разных проекциях, обнаруживают характерные признаки (сужение форникальной зоны чашечек, смазанные контуры сосочков («изъеденность молью»), в дальнейшем появляется кольцевидная тень; отторгшийся сосочек, расположенный в чашечке или лоханке, представлен на урограмме в виде дефекта наполнения, чаще треугольной формы). В ряде случаев при нарушении целости верхушки сосочка она становится неровной, виден тонкий канал или свищ; при тотальном некрозе отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в почечную паренхиму. Вазография большого значения не имеет.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с лоханочно-почечными рефлюксами, аномалиями медуллярного вещества почки ( губчатая почка, дисплазия почки), хроническим и острым пиелонефритом, туберкулезом почки, гидронефрозом, нефролитиазом, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы. При туберкулезе редко наблюдается отторжение некротических масс почечного сосочка и вторичное камнеобразование, при некрозе почечных сосочков это наблюдается в 40%. При туберкулезе инфильтративно-рубцовые изменения выражены значительно больше.
Лечение. Лечение некроза почечных сосочков в фазе ремиссии в основном симптоматическое. Оно направлено на улучшение микроциркуляции, устранение бактериурии, дегидратации, артериальной гипертензии. В связи с полиурией больным с некрозом почечных сосочков не следует ограничивать количество потребляемой воды и соли. Проводится терапия основного заболевания.
Лечение проводится не столько некротического папиллита, сколько его осложнений (пиелонефрита, окклюзии верхних мочевых путей, гематурии). Показаниями к оперативному вмешательству являются острый пиелонефрит, не поддающийся лечению консервативными мероприятиями (восстановлением пассажа мочи путем катетеризации мочеточников и последующей антибактериальной терапией) в течение 1-2 суток с момента его возникновения, окклюзия лоханки и мочеточника некротическими массами, профузная гематурия. Нефрэктомия показана только при тотальном некрозе медуллярного вещества и явлениях острого гнойного пиелонефрита и только при удовлетворительной функции контралатеральной почки. Во всех остальных случаях производятся органосохраняющие операции: нефростомия, удаление некротических масс, резекция почки при профузной гематурии. Консервативное лечение предусматривает длительную антибактериальную терапию широкого спектра действия (сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота), улучшение почечного кровотока и обменных процессов в почках (трентал), нормализацию уродинамики, повышение резистентности организма, адекватное лечение сахарного диабета.
Прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и правильного лечения, осложнений, которые возникают в процессе течения некроза почечных сосочков. Диспансерное наблюдение проводится постоянно.
Профилактика. Своевременная терапия пиелонефрита, окклюзионных поражений верхних мочевых путей, сахарного диабета, заболеваний, нарушающих гемодинамику.