Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Это состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление.
Частота. В России распространенность ИМП составляет 1000 случаев на 100 тыс. населения в год, это самая частая инфекция. У женщин ИМП встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего встречается острый неосложненный цистит, несколько реже — неосложненный пиелонефрит. Повторные ИМП развиваются у 20-30% женщин доклимактерического возраста. К 50 годам частота ИМП у мужчин и женщин сравнивается.
Классификация. По локализации различают инфекцию верхних (пиелонефрит) и нижних мочевых путей (цистит, простатит, уретрит); по наличию или отсутствию симптомов (симптоматическую или бессимптомную бактериурию); по происхождению инфекции (внебольничную или нозокомиальную; осложненные и неосложненные).
Неосложненные ИМП характеризуются отсутствием нарушения оттока.
Осложненные инфекции сопровождаются функциональными или анатомическими аномалиями верхних или нижних мочевых путей.
Факторами риска осложненных ИМП являются анатомические и функциональные нарушения, врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая жизнь, гинекологические операции, недержание мочи, частые катетеризации; у мужчин — необрезанная крайняя плоть, гомосексуализм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, интравезикальные обструкции. Метаболические и иммунологические нарушения, инородные тела в мочевыводящих путях, конкременты, нарушения мочеиспускания, пожилой возраст пациента, поражения спинного мозга и рассеянный склероз, сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит, беременность, инструментальные методы исследования способствуют ИМП. Осложненные ИМП являются преимущественно нозокомиальными, осложненные формы составляют у взрослых амбулаторных больных 45% всех ИМП. Осложняют ИМП мочекаменная болезнь, сахарный диабет, кисты почек, нефроптоз.
Среди нозокомиальных инфекций около 80% ИМП связаны с катетеризацией мочевого пузыря. Катетер следует удалять в течение 4-х дней катетеризации.
Этиология. При неосложненной ИМП чаще всего встречается E. Coli; при осложненных ИМП − Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, грибы.
Источник уропатогенных микроорганизмов — кишечник, анальная область, преддверие влагалища и периуретральная область. Воспаление чаще всего развивается в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма. Для ИМП характерна микробная колонизация в 1 мл мочи свыше 104 колониеобразующих единиц (КОЭ) микроорганизмов и (или) микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеиспускательного тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.
Выделяют следующие виды ИМП: выраженную бактериурию, малую бактериурию, бессимптомную бактериурию и контаминацию. ИМП верифицируют при количестве микробных тел более 105 КОЭ в 1 мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи и подтверждают микроскопическим исследованием мочи с целью исключения вагинальной контаминации, при которой часто наблюдается ложноположительный результат. Уменьшение диуреза и недостаток вводимой жидкости способствуют размножению бактерий. Бессимптомная бактериурия достаточно
часто выявляется при рутинных исследованиях, более характерна для пожилых мужчин при доброкачественной гиперплазии простаты.
Под контаминацией подразумевают два различных состояния: бактериальное загрязнение и момент заражения. О контаминации следует говорить тогда, когда имеется небольшой рост бактерий или из мочи высевается несколько видов бактерий. Выделение из мочи более чем одного микроорганизма всегда следует интерпретировать с осторожностью и учитывать доминирование какого-либо одного микроорганизма, наличие лейкоцитов и клинических симптомов.
Диагностика . Инструментальным методам исследования в диагностике отводят важную роль. Несмотря на появление новых современных методов диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и т.п.), в ряде случаев нельзя обойтись без цистоскопии, катетеризации почки, установки внутреннего катетера. С совершенствованием аппаратуры доля эндоскопических хирургических вмешательств в урологии, особенно в станционарах, достигает 60%.
Традиционные вмешательства на почках и мочевыводящих путях, половых органах в большинстве случаев сопровождаются установкой различных дренажей, выпускников, способствующих отведению мочи в послеоперационном периоде. Все это является “входными воротами” для инфекции, особенно, когда в урологических стационарах существует высокая степень инфицирования полирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов, достигающая 30-40%.
К другим факторам относится рост в урологических стационарах числа больных пожилого и старческого возраста, у которых часто наблюдается иммунодефицит, полиорганная недостаточность. Кроме того, большое число стационарных больных страдает хронической почечной недостаточностью, способствующей прогрессированию воспалительного процесса.
Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется существенным различием их этиологии и, соответственно, разными подходами к лечению. Основным возбудителем внебольничных неосложненных ИМП является прежде всего кишечная палочка (Е. сoli), выделяемая в 80% случаев. Значительно реже выявляют другие грамотрицательные микроорганизмы: клебсиеллу, протей, энтеробактер. При осложненных ИМП в основном превалируют другие представители семейства Enterobacteriaceae −Enterobacter spp., P. aeruginosa, Serratia, а доля кишечной палочки составляет не более 30%. Грамположительную флору при осложненных ИМП выявляют реже, чем при неосложненных.
Общепринятый скрининговый тест-реагент — полоска с биохимическим реактивом — обнаруживает присутствие лейкоцитарной эстеразы (пиурия) и оценивает реактивность нитрат-редуктазы. Отрицательный результат тест-полоски исключает инфицирование. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи больше 6,0, при низкой осмолярности мочи, длительном стоянии мочи; поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской. Лейкоцитурия не всегда указывает на присутствие бактериурий. Источником лейкоцитов могут быть воспалительные процессы в женских половых органах. Лейкоцитурия может сохраняться после спонтанного или медикаментозного исчезновения бактериурии. Микроскопическое исследование осадка мочи обязательно.
Использование фазово-контрастной техники облегчает определение большинства клеточных элементов в сравнении со световой микроскопией. При большом увеличении (в 40 раз) обнаружение 1-10 микроорганизмов в поле зрения определяет бактериурию, а наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения — пиурию. Окраска по Граму и изучение кислотоустойчивости бактерий должны проводиться у пациентов с симптомами ИМП
и пиурией, когда рутинные посевы мочи дают отрицательные результаты.
Лечение. Цели антимикробного лечения и профилактики ИМП — эрадикация патогенных микроорганизмов из мочеполовой системы и предотвращение обострения или реинфицирования.
Выбор антибиотика основывается на спектре действия препарата, чувствительности микроорганизмов, фармакокинетических и фармакодинамических свойствах антибиотика, побочных эффектах. Взрослым пациентам следует назначать фторхинолоны и фосфомицина трометамол (однократно), детям — ингибиторзащищенные β-лактамы и пероральные цефалоспорины II-III поколения. У беременных препаратами первой линии являются цефалоспорины I-III поколения, фосфомицина трометамол (однократно), альтернативой которым могут быть амоксициллин (в том числе с клавулановой кислотой, нитрофурантоин и котримоксазол).
В большинстве случаев инфекция нижних мочевых путей сочетается с нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза, в этом случае показано добавление спазмолитиков в комплексную терапию. Эффективен растительный препарат Цистон (по 2 таблетки 2 раза в сутки). Содержащиеся в нем экстракты камнеломки, соломоцвета и других растительных компонентов оказывают выраженное антимикробное, противовоспалительно-спазмолитическое и диуретическое действие; остальные компоненты уменьшают риск возникновения камней в мочевых путях; противомикробное действие проявляется при любой кислотности мочи. Препарат эффективен при резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
В большинстве случаев (кроме бессимптомной бактериурии) показана антибактериальная терапия.
Цели антибактериальной терапии: быстрое разрешение симптомов, эрадиация возбудителей, уменьшение количества рецидивов и осложнений, снижение
смертности.
Успех лечения во многом определяется коррекцией урогенитальной патологии.
При бессимптомной бактериурии антибактериальную терапию необходимо назначать только:
— беременным женщинам, когда вследствие дилатации мочеточников возможно развитие восходящей инфекции, которая ассоциируется с высоким риском преждевременного прерывания беременности (позволяет снизить частоту пиелонефрита на 75%);
— пациентам, которым предполагается вмешательство на желудочно-кишечном тракте;
— диализным больным, которым предполагается трансплантация почки;
— перед проведением инвазивных диагностических урологических процедур;
— при проведении иммуносупрессии.
У пожилых пациентов с бессимптомной бактериурией антимикробная терапия обычно не обеспечивает профилактику симптомов. Антибиотик не назначают для эмпирической терапии, если уровень устойчивости основных возбудителей к нему превышает 10-20%. Из-за высокого уровня резистентности микроорганизмов ампициллин и котримоксазол не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии ИМП, препарат выбора — фторхинолоны. Фторхинолоны обладают бактерицидным действием, имеют широкий спектр антимикробной активности, в том числе в отношении множественно резистентных штаммов микроорганизмов, обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, имеют достаточно высокий период полувыведения, создают высокую концентрацию в моче, хорошо проникают в слизистые оболочки мочеполовых путей и почки. Эффективность фторхинолонов при ИМП составляет 70-100%. Данные препараты хорошо переносятся, частота побочных явлений составляет 2-4%. Оптимальная продолжительность курса лечения при остром неосложненном цистите согласно результатам метаанализа — 3 дня.
Фторхинолоны — препараты выбора для лечения осложненных и нозокомиальных ИМП (ципрофлоксацин). Бактериологическая эффективность — 84%, клиническая — 90%, курс лечения должен быть не менее 7-14 дней 500 мг 2 раза в сутки.
Частота рецидивирования связана с анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анусу, влагалищу; адгезия грамотрицательных микроорганизмов к клеткам эпителия уретры и мочевого пузыря; частые сопутствующие гинекологические заболевания, гормональные нарушения (дисбактериоз влагалища), генетическая предрасположенность, аномалии расположения наружного отдела уретры, наличие инфекций, передающихся половым путем).У половины женщин после первого эпизода цистита в течение года развивается его рецидив.
Хронизации процесса способствует необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия. ИППП (инфекции, передающиеся половым путем — хламидиоз, трихомониаз, сифилис, уреаплазмоз, генитальный герпес) выявляются почти у трети пациенток с пиелонефритом и у половины с циститом. Возбудители урогенитальных инфекций обнаруживаются методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Лечение НИМП (неосложненной инфекции нижних половых путей) должно быть этиологичным и патогенетичным и включать антибактериальную терапию длительностью до 7-10 дней. Выбор препаратов осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, предпочтительнее назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами выбора при необструктивном пиелонефрите являются фторхинолоны и нитроимидазолы; при рецидивирующем цистите — фторхинолоны, фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), бактериофаги.
Комплексное лечение также должно включать по показаниям:
— коррекцию анатомических нарушений;
— терапию ИППП, при которой препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, рокситромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин), противовирусные средства (ацикловир, валацикловир), лечение половых партнеров;
— посткоитальную профилактику (котримоксазол 200 мг, триметоприм 100 мг, нитрофурантоин 50 мг, цефаликсин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, фосфомицина трометамол 3 г);
— лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний;
— коррекцию неблагоприятных гигиенических и сексуальных факторов;
— коррекцию иммунных нарушений;
— местную терапию;
— применение гормонозаместительной терапии у пациенток с дефицитом эстрогенов.