Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) — заболевание, достаточно легко диагностируемое, но представляющее значительные трудности в подборе лечения. Патогенез ГАМП дискутируется, и до настоящего времени идеальное средство терапии остается иллюзорным. Достоверных данных о распространенности патологии нет, но установлено, что гиперактивный мочевой пузырь характеризуется частыми (более 8 раз в сутки) позывами к мочеиспусканию, неотложными позывами к мочеиспусканию, а также недержанием мочи, особенно в пожилом возрасте, независимо от пола. Неотложный (императивный) позыв (urgency) — сильнейшее желание помочиться, а неотложное недержание мочи (urge incontinence) — непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным позывом.
Общая распространенность ГАМП – 12-22%, несмотря на значительное снижение качества жизни. Только 4-6% больных обращаются за медицинской помощью, так как связывают свое состояние с возрастными изменениями.
Частота распространенности недержания мочи у женщин в возрастной группе от 45 до 59 лет увеличивается, но изменяется пропорция возникновения разных видов недержания. Число случаев стрессорного недержания по мере увеличения длительности постменопаузы в популяции уменьшалось, в то время как частота неотложного недержания мочи увеличивалась при длительности постменопаузы более 10 лет. Отмечено увеличение преобладания ГАМП с возрастом до 30%. По нашим данным, частота ургентных форм недержания мочи возрастает в зависимости от длительности постменопаузы: от 12,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет, что, возможно, связано с увеличением неврологической патологии у женщин этой возрастной группы.
Выделяют следующие типы гиперактивности детрузора:
1) фазовую гиперактивность: определяется волна, характерная для непроизвольного сокращения детрузора, которая может привести к недержанию мочи. При этом фазовое сокращение детрузора не всегда сопровождается какими-либо ощущениями либо может быть воспринято как первое ощущение наполнения пузыря или как нормальный позыв к мочеиспусканию;
2) терминальную гиперактивность: единственное непроизвольное сокращение детрузора, которое происходит при наполнении мочевого пузыря до цистометрического объема.
Больной не может подавить непроизвольное сокращение, в результате чего моча не удерживается;
3) недержание при гиперактивности детрузора: недержание, обусловленное непроизвольным сокращением детрузора.
Этиопатогенез. ГАМП (чрезмерная активность детрузора) — диагноз, который ставят только по результатам уродинамического исследования. Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспускание (urgency) и/или неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены наличием гиперактивности детрузора (detrusor overactivity). До 22% женщин с недержанием мочи, при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют истинное стрессорное недержание мочи. И, наоборот, среди женщин с клиническими симптомами истинного недержания мочи при напряжении у 11-16% в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактивность детрузора как основная причина патологии.
По этиологии гиперактивность детрузора подразделяют на:
1) нейрогенную — у больного выявляется неврологическая патология;
2) идиопатическую — причина гиперактивности не ясна.
По патогенезу ГАМП может быть результатом нарушения деятельности нервной системы или миогенных нарушений. В зависимости от уровня поражения различных отделов нервной системы нейрогенные дисфункции разделяют на группы. Супраспинальные неврологические расстройства мочеиспускания обычно не затрагивают рефлекс мочеиспускания. К этим повреждениям относят инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз, гидроцефалию, болезнь Паркинсона. При данных нарушениях процесс мочеиспускания остается физиологически нормальным, но бывают эпизоды потери произвольного контроля.
Супрасакральные неврологические расстройства мочеиспускания встречаются у больных с повреждениями спинного мозга, рассеянным склерозом, миелодисплазией.
Сакральные неврологические расстройства мочеиспускания происходят при грыже позвоночного диска, диабетической нейропатии, рассеянном склерозе, опухоли позвоночника, при обширных оперативных вмешательствах в области малого таза.
Миогенные нарушения бывают двух типов — снижение порога возбудимости и распространение волны деполяризации, которые приводят к координированному сокращению детрузора и развитию ГАМП.
Лечение. Немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое.
Тренинг мочевого пузыря. Восстановление регулярного мочеиспускания с помощью тренировки считается одним из самых эффективных консервативных методов терапии. Данная концепция была выдвинута W. Frewen в 1979 г.. Пациентов госпитализировали и с помощью графика мочеиспускания отмечали частоту и объем мочеиспускания, которые наглядно помогали пациентам постепенно увеличить интервалы между мочеиспусканиями, а также объем выделяемой мочи. В некоторых случаях использовали седативные препараты, действующие на мочевой пузырь, для поддержания хорошего эффекта. В настоящее время данная методика широко распространена и выполнима в амбулаторных условиях. В настоящее время продолжают использовать карты-графики мочеиспускания, так как это служит хорошей обратной связью пациентам и клиницистам и свидетельствует об улучшении. Цель терапии — сократить частоту мочеиспусканий до 1 в 3-4 часа. Длительные положительные результаты возможны у 50% пациентов.
Нейромодуляция — относительно новый метод, основанный на стимуляции корешка сакрального нерва для лечения ГАМП. До настоящего времени окончательно механизм действия не ясен, однако происходит активация интернейронов спинного мозга или β-адренергических нейронов, угнетающих активность мочевого пузыря. Пациентам производится временная стимуляция нервных окончаний крестцового отверстия с помощью накожных электродов на уровне S3. Если временное раздражение данной области дает хороший результат, то необходима установка постоянного стимулятора — имплантация.
Электростимуляция широко использовалась в Европе, но в США не нашла распространения. Методика разработа M. Fall в Швеции в 1978 г. В основе терапии — индукция сокращений мышц тазового дна с помощью вагинального или ректального датчика для лечения ГАМП. При стимуляции возможны два механизма действия: 1) прямая стимуляция мышц тазового дна, вызывающая сокращение, 2) непрямое угнетение рефлекса никтурии. Максимальная электростимуляция, как было показано, эффективна у 50% пациентов в 1 год. Но данный метод терапии не популярен среди многих пациентов из-за слишком медленного улучшения.
Основной целью медикаментозного лечения гиперактивности детрузора является снижение его сократительной активности и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря.
Как известно, мишенями ЦНС являются рецепторы ГАМК, опиоидов, серотонина, дофамина, α-адренорецепторы. Потенциальными мишенями периферической нервной системы являются мускариновые рецепторы, калиевые и кальциевые каналы, α- и β-адренорецепторы, сенсорные рецепторы. Основным медиатором, обеспечивающим сократительную способность детрузора, является ацетилхолин, оказывающий стимулирующее действие на постганглионарные парасимпатические М-холинорецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря. Подавление высвобождения ацетилхолина либо торможение его активации способствует расслаблению детрузора или обеспечивает снижение его тонуса в фазе наполнения мочевого пузыря, уменьшая вероятность возникновения непроизвольных сокращений детрузора. Это сопровождается увеличением цистометрического объема, уменьшением амплитуды непроизвольных сокращений.
Основным недостатком препаратов для лечения императивных нарушений мочеиспускания является их недостаточная уроселективность. Побочные эффекты холиноблокаторов: сухость во рту, диспепсия, запор, нечеткость зрения, нарушения аккомодации, тахикардия, нарушение когнитивной функции, сонливость.
Препараты антимускаринового типа действия противопоказаны при инфраренальной обструкции, закрытоугольной глаукоме, myastenia gravis, тяжелом язвенном колите.
Толтеродин (Детрузитол, Детрол) — М-холиноблокатор, снижает частоту мочеиспускания и эпизодов недержания мочи, способствует исчезновению дизурических явлений, увеличению объема мочеиспускания.
Оксибутинин (Дриптон, Дитропан) — холиноблокатор со смешанным типом действия (2,5-5 мг 3-4 раза в день), возможно его внутрипузырное применение или в виде ректальных суппозиториев, существуют трансдермальные формы (назначают один
раз в 2 недели).
Троспия хлорид (Смазмекс) — М-холиноблокатор (20 мг/сут в течение 3 недель).