Хронический пиелонефрит (ХП)

Дата: Авг 15, 2011 Раздел: Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы by Уролог 0 комментариев

Хронический пиелонефрит довольно распространенное заболевание, но только у 15-30% больных устанавливается прижизненный диагноз. Это связано с крайне скудной общеклинической симптоматикой. У большей части больных хронический пиелонефрит развивается как продолжение острого пиелонефрита, особенно при наличии факторов, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (камни почек и мочеточников, сужения верхних мочевых путей, хроническая задержка мочи в мочевом пузыре и т. д.).

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35% урологических больных. У 1/3 больных хроническим пиелонефритом болезнь с самого начала развивается как вялотекущее неспецифическое воспаление паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы, как правило, с детского возраста. Чаще всего подобная форма заболевания возникает у девочек и связана обычно с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. У большинства таких больных заболевание обнаруживается много лет спустя после его начала.

В развитии ХП выделяют три пика. Первый период приходится на возраст до 3-х лет, болеют преимущественно девочки (8:1); второй — с 18 до 35 лет, сохраняется преобладание женщин над мужчинами (7:1). Третий пик — пожилой и старческий возраст (>60 лет), чаще заболевание встречается у мужчин, что связано с нарушением пассажа мочи из-за гиперплазии предстательной железы. Более частая заболеваемость среди женщин обусловлена как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близко находятся половые пути и прямая кишка), так и особенностями гормонального статуса, изменяющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Способствует развитию ХП прием гормональных контрацептивов.

Этиопатогенез. Среди этиологических факторов заболевания доминирующую роль занимают грамотрицательные бактерии кишечной группы E.coli — 80–90 %, гораздо реже − S. saprophyticus (3–5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. Если ХП связан с госпитальной инфекцией, то возбудителями являются E.coli., Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida albicans, Staphylococcus aureus, которые обнаруживают обычно при гнойном поражении почки вследствие гематогенного распространения инфекции. К развитию и поддержанию ХП обычно приводит смешанная микрофлора. Особое значение имеют протопласты и L-формы микроорганизмов, которые могут образовываться в ответ на неэффективную антибактериальную терапию, изменения рН среды и т. д. Такие формы микроорганизмов значительно устойчивее к внешним воздействиям и длительное время могут существовать в почечной ткани, не вызывая проявлений болезни. Они не растут на обычных питательных средах, и их очень трудно идентифицировать, а также они крайне резистентны к терапии. При возникновении благоприятных условий для жизнедеятельности микроорганизмов протопластные формы восстанавливают клеточную стенку и превращаются в вегетативные (размножающиеся) формы микробов, вызывая рецидив заболевания.

Инфицирование почки происходит чаще всего урогенным (восходящим), реже гематогенным (вторичное инфицирование из очага инфекции) и лимфогенным (например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями. Развитию ХП способствует ряд факторов, таких как обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга), половой акт, беременность (у 3-8%), пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.

Различают 4 стадии развития ХП, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. Исход ХП зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки: при нормальном пассаже мочи развивается нефросклероз (сморщенная почка), при стазе мочи — пионефроз.

При двустороннем ХП или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. У 7-38% больных ХП развивается нефрогенная гипертония. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при ХП различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии. Варианты течения ХП: латентный пиелонефрит, рецидивирующий, анемический, гипертензивный, азотемический.

Морфология. Для ХП характерны очаговость и полиморфность изменений в почечной ткани. Одновременно существуют фокусы воспаления в различных стадиях развития, участки рубцовой ткани как результат воспаления и зоны неизмененной почечной паренхимы. Вовлечение в воспалительный процесс все новых участков почечной ткани приводит к постепенной ее гибели и развитию хронической почечной недостаточности.

Клиника. Для ХП характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях при случайном исследовании мочи или при обследовании по поводу мочекаменной болезни, артериальной гипертензии, почечной недостаточности. Общие симптомы ХП: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Местные симптомы: боли в пояснице, нарушение мочеотделения (полиурия или олигоурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия и т. д.), изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, гематурия. При вторичном ХП часто выражены локальные признаки, обусловленные сопутствующим или основным урологическим заболеванием (боли в соответствующей половине поясницы ноющего или приступообразного характера). При двустороннем ХП появляются разнообразные признаки хронической почечной недостаточности.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера—Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пирогеналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики ХП, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Титры противопочечных антител повышаются при обострении ХП. Для диагностики ХП и определения активности процесса имеет значение титр антибактериальных антител, который в фазе активного воспаления больше 1 : 160.

У больных ХП обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс-тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. На экскреторных урограммах в начальных стадиях ХП отмечается снижение концентрации и замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества пораженной почкой. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

По ангиографическим признакам различают 3 стадии ХП.

I стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий до полного их исчезновения; крупные сегментарные артерии короткие, конически сужены к периферии, почти не имеют ветвей, данное явление называется симптомом «обгоревшего дерева».

Для II стадии ХП характерно диффузное сужение артериального русла всей почки, мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры, корковое вещество негомогенно, размеры его уменьшены.

В III стадии наблюдается резкое сужение всех сосудов почки, их деформация и уменьшение количества. Размеры почки значительно уменьшены, контуры неровные — сморщенная почка.

Метод термографии отмечает повышение температуры в пояснично-крестцовом отделе при наличии активного ХП. Изотопная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, их кровоснабжение, канальцевые функции. Сканирование дает возможность получить изображение размеров и контуров почек, выявить крупноочаговые дефекты накопления радиоизотопного вещества в почечной ткани.

Динамическая сцинтиграфия почек выявляет и мелкие очаги пиелонефрита в виде уменьшения накопления активности, замедления выведения изотопа. Иногда выполняется биопсия почки.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гломерулосклерозом, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, губчатой почкой, интерстициальным нефритом, нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки.

Лечение. При лечении ХП следует прежде всего устранить причину нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям и/или нарушения кровообращения (удаление камней из почек и мочеточников, ликвидация стриктур мочеточника и т. д.). Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов с учетом бактериологических исследований, выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Антибактериальная терапия проводится несколькими курсами различных препаратов с обязательным контролем чувствительности микрофлоры, поскольку довольно быстро могут появиться резистентные штаммы микробов.

Устранение очага инфекции в организме: хронического тонзиллита, кариозных зубов, фурункулеза, хронических запоров. При нарушении пассажа мочи восстанавливают отток ее из почки. При одностороннем ХП, не поддающемся терапии, или пиелонефротическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия. Проводят длительное антибактериальное лечение прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры. Антибиотики чередуют с приемом сульфаниламидов, химиопрепаратов, производных нитрофуранового ряда. При этом необходимо назначать обильное щелочное питье для предотвращения кристаллизации препаратов в канальцах.

Последовательное или комбинированное назначение антимикробных препаратов в течение 1,5-2-х месяцев, как правило, позволяет добиться клинико-лабораторной ремиссии у большинства больных ХП. В течение следующих после ремиссии 3-6 месяцев используют прерывистую поддерживающую терапию антибактериальными препаратами (курсами по 10 дней 1 раз в месяц). В интервалах между этими циклами назначают лечение травами. При стойкой длительной ремиссии ХП (после 3-6 месяцев поддерживающей терапии) антибактериальные средства не назначают.

В течение года после острого пиелонефрита и не менее 5 лет после обострения ХП проводят противорецидивную терапию: первые 7-10 дней каждого месяца прием уросептика (1 раз на ночь в 1/4 суточной дозы). Следующие 20 дней — сборы трав (мочегонные, литолитики, антисептики, противовоспалительные, укрепляющие сосудистую стенку, улучшающие витаминный состав организма). Сборы назначаются на 3-6 месяцев. Применяются также физиотерапевтические процедуры противовоспалительного и рассасывающего действия.

Перед началом антибактериальной терапии рекомендуется провести бактериологическое исследование мочи и определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. При выборе антибиотика учитывается также эффективность предыдущих курсов лечения, нефротоксичность препаратов, состояние функции почек, выраженность почечной недостаточности, влияние реакции мочи на активность лекарственных средств.

В случае, когда лечение проводится эмпирически, антибиотики назначают с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. Чаще всего для этого используют фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам), цефалоспорины II – IV генерации (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон / сульбактам) или аминогликозиды II – III поколения (гентамицин, нетилмицин, амикацин). При тяжелом течении могут применяться комбинации нескольких препаратов разных групп. Наиболее эффективными считаются комбинации пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.

В случае, когда развитие ХП обусловлено госпитальным штаммом возбудителя, предпочтительнее использовать цефалоспорины III – IV генерации в максимальных дозировках в сочетании с фторхинолонами и с одновременным назначением уроантисептиков (котримоксазол, фурамаг). Также для лечения применяют аминогликозиды (гарамицин, нетромицин, тобрамицин, амикацин), которые лучше вводить одномоментно, что уменьшает нефро- и ототоксичность препаратов при сохранении адекватного лечебного эффекта. Не рекомендуется использовать совместно цефалоспорины и аминогликозиды вследствие нефротоксичного действия. При наиболее тяжелом течении воспалительного процесса с развитием уросепсиса в лечении используются имипинемы: тиенам, меропинем, эртапинем.

В некоторых случаях в терапии ХП могут применяться метронидазол (анаэробная инфекция и протозойные возбудители); клиндамицин (грамположительные кокки − стафилококки, кроме MRSA, стрептококки, пневмококки и неспорообразующие анаэробы); макролиды (чаще азитромицин) — при наличии микоплазм и хламидий .

Антибактериальные препараты, применяемые при лечении пиелонефрита

Антибиотик	Доза и способ применения
Антибиотик	парентерально	внутрь	профилактически (1 раз на ночь)
Пенициллины
Ампициллин (II поколение)	0,5–1,0 г каждые 6 ч	0,25–0,5 г каждые 6 ч
Амоксациллин (III поколение)		0,25–0,5 г каждые 8 ч	0,25 г
Амоксациллин / клавулонат (III поколение), защищенные пенициллины	1,2 г каждые 6–8 ч	0,375–0,625 г каждые 8 ч
Амоксациллин / сульбактам (III поколение), защищенные пенициллины	1,5–3,0 г каждые 6 ч
Азлоциллин (уреидопенициллин)	0,2–0,35 г / кг / сут в 4–6 введений; инфузию проводят медленно в течение 30 мин
Цефалоспорины
Цефаклор (II поколение)		0,25–0,5 г каждые 8 ч	0,25 г
Цефуроксима аксетил (II поколение)		0,25–0,5 г каждые 12 ч
Цефуроксим (II поколение)	0,75–1,5 г каждые 8 ч
Цефтибутен (III поколение)		0,4 г каждые 24 ч
Цефотаксим (III поколение)	1,0–2,0 г каждые 8–12 ч
Цефтриаксон (III поколение)	1,0–2,0 г каждые 24 ч
Цефоперазон / сульбактам (III поколение)	2,0–4,0 г каждые 12 ч
Цефепим (IV поколение)	1,0–2,0 г каждые 12 ч
Цефтазидим (IV поколение)	0,75–2,0 г каждые 8 ч
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин (II поколение)	0,2–0,4 г каждые 12 ч	0,25–0,5 г каждые 12 ч	0,1 г
Офлоксацин (II поколение)	0,2–0,4 г каждые 12 ч	0,2–0,4 г каждые 12 ч	0,1 г
Пефлоксацин (II поколение)	0,4 г каждые 12 ч	0,4 г каждые 12 ч	0,2 г
Левофлоксацин (II поколение)	0,25–0,5 г каждые 24 ч	0,25 г каждые 24 ч
Моксифлоксацин (III поколение)	0,4 г каждые 24 ч	0,4 г каждые 24 ч
Гемифлоксацин (III поколение)	0,32 г каждые 24 ч
Аминогликозиды
Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин (II поколение)	3–5 мг / кг / сут за 1 введение
Амикацин (III поколение)	15–20 мг / кг / сут в 1–2 введения
Макролиды
Азитромицин	0,5 г каждые 24 ч	0,25–0,5 каждые 24 ч
Джозамицин		0,5 каждые 6 ч
Имипинемы
Имипинем + циластатин натрия (тиенам)	0,5 г каждые 6–8 ч
Меропинем (меронем)	0,5 г каждые 6–8 ч
Эртапинем	1,0 г каждые 24 ч
Антибактериальные препараты разных групп
Клиндамицин (линкозамиды)	0,6–0,9 г каждые 6–8 ч	0,15–0,3 г каждые 6–8 ч
Ко-тримоксазол (сульфаниламиды)	0,96 г каждые 6–8 ч	0,96 г каждые 6–8 ч	0,24 г
Фурагин / карбонат магния («фурамаг», нитрофураны)		0,05 г каждые 8 ч
Ванкомицин (гликопептиды)	15 мг / кг каждые 12 ч
Метронидазол (нитромидазолы)	0,5 г каждые 8–12 ч	0,5г каждые 8–12 ч
Нитрофурантоин (нитрофураны)		0,05–0,1 г каждые 6 ч	0,1 г
Фосфомицина трометанол		3,0 г однократно
Флуконазол (азолы, противогрибковое действие)	0,1–0,6 г / сут каждые 24 ч (средняя доза 0,15 г)	0,1–0,6 г / сут каждые 24 ч (средняя доза 0,15 г)

В зависимости от тяжести состояния антибактериальные препараты применяют внутривенно и внутрь. Если течение ХП легкое, то используют таблетированные формы лекарств. При средней тяжести антибиотики могут назначаться внутрь или применяется ступенчатый подход. При использовании ступенчатого подхода препарат вначале вводят внутривенно (3–5 дней), а при улучшении состояния переходят на пероральный прием (до 7-14 дней). Если заболевание протекает тяжело, антибиотики используют только внутривенно.

Примеры ступенчатой антибиотикотерапии ХП

I этап — парентеральная терапия (в / в) 3-5 дней	Дозировка, кратность приема	II этап — пероральная терапия до 7-14 дней	Дозировка, кратность приема
Амоксациллин / клавулонат	1,2 г каждые 8 ч	Амоксациллин / клавулонат	1 г каждые 12 ч
Цефуроксим	1,5 г каждые 8 ч	Цефуроксим	0,5г каждые 8 ч
Цефтриаксон	1,0–2,0 г каждые 24 ч	Цефуроксим	0,5г каждые 8 ч
Ципрофлоксацин	0,2–0,4 г каждые 12 ч	Ципрофлоксацин	0,25–0,5 г каждые 12 ч
Ципрофлоксацин	0,2–0,4 г каждые 12 ч	Офлоксацин	0,2–0,4 г каждые 12 ч.
Левофлоксацин	0,25–0,5 г каждые 24 ч	Левофлоксацин	0,25 г каждые 24 ч

Оценку эффективности назначенной антибактериальной терапии осуществляют с учетом клинической симптоматики (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, ликвидация лейкоцитурии) и результатов бактериологического исследования (отсутствие бактериального роста). Первичная оценка эффективности лечения проводится через 3 дня от начала лечения. Если в этот период нет положительной динамики в состоянии пациента, то антибиотик необходимо заменить.

Как правило, продолжительность курса антибактериальной терапии при ХП составляет 10-14 дней. При рецидивирующих формах ХП терапия более продолжительная и проводится на протяжении 6-8 недель, со сменой антибиотиков — каждые 7-10 дней. Часто после основного курса требуется назначение противорецидивного лечения.

В ряде случаев решаются вопросы хирургической коррекции аномалий мочевыводящих путей. Больные ХП должны употреблять достаточное количество жидкости и поваренной соли. Диета исключает продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

Прогноз зависит от первичного или вторичного характера поражения, интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний. Излечение первичного острого пиелонефрита происходит у 40-60%, первичного хронического — у 25-35%. Следствием своевременной диагностики ХП, длительного и упорного лечения может стать излечение больного и полное восстановление трудоспособности. Противопоказаны тяжелая физическая работа, охлаждение, сырость, контакт с нефротоксическими веществами. При почечной недостаточности и тяжелом гипертензивном синдроме больных переводят на инвалидность.

Диспансерное наблюдение постоянное.

Теги: пиелонефрит, Урология