Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Tag: УЗИ

Лучевая диагностика мочекаменной болезни

Август 16, 2011 No Comments

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня(ей) и определить его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного участка с акустической тенью («дорожкой») дистальнее его.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Конкременты, состоящие из кальций-оксалатов и кальций-фосфатов, отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны.

Показаниями к экскреторной урографии являются: камень (данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечной колики и т.д. Рекомендуется проводить ее в безболевом периоде (вне почечной колики). При полной окклюзии мочеточника камнем рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дренажа − антеградная пиелография выполняются по показаниям. Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являются сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.

Компьютерная томография детализирует особенности ангио-архитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточняет локализацию камня (камней) и их структурную плотность (денситометрия), выявляет возможные аномалий мочевых путей, а также сопутствующие заболевания органов брюшной полости и т. д.

Современные виды компьютерной томографии (КТ) выявляют камни любой локализации и рентгенопозитивности.

Магнитно-резонансная урография позволяет определить уровень обструкции мочевых путей камнем без контрастирования у пациентов с почечной коликой и при непереносимости рентгеноконтрастного вещества.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз при почечной колике необходимо проводить с острым аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, перфоративной язвой желудка, кишечной непроходимостью, внематочной беременностью, аднекситом, радикулитом, опухолью, туберкулезом почки, гидронефрозом, аномалиями развития почек.

Лечение. Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: медикаментозное, инструментальное, хирургическое, комбинированное.

Расширение показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии изменили стратегию лечения больных мочекаменной болезнью. В настоящее время процент «традиционных» (открытых) оперативных вмешательств составляет не более 5-15%.

Консервативное лечение включает спазмолитики, аналгетики, противовоспалительные средства, предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза (диетотерапию, контроль кислотности мочи, витаминотерапию, курортное лечение), создание возможности растворения камней, особенно уратов.

Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве симптоматической терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Наиболее часто применяются но-шла (дротаверин) и баралгин.

Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учетом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов.

Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней. Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Они возникают на фоне снижения рН мочи (рН 5,0-5,5), поэтому для их растворения необходимо повысить рН мочи (рН 6,2-6,8), что достигается приемом цитратных смесей (блемарен, уралит). Терапия цитратными смесями проводится в течение от 1 до 6 мес, при этом растворение камней возможно уже через 2-3 мес.

Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют аллопуринол − препарат, ингибируя фермент ксантиноксидазу, уменьшает образование мочевой кислоты, понижает ее содержание в сыворотке крови. Показаниями к применению аллопуринола являются уратный уролитиаз и другие виды уролитиаза, протекающие с гиперурикемией.

Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты применяются при терапии сопутствующего острого или хронического калькулезного пиелонефрита. Рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы и т. д. Антибактериальная терапия у больных мочекамянной болезнью с учетом возможности развития бактериотоксического шока показана только при сохраненном оттоке мочи.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Современные литотриптеры основаны на трех основных принципах генерации ударной волны: электромагнитный, электрогидравлический и пьезокерамический. Эффективность дистанционной литотрипсии определяется локализацией, размером и структурной плотностью камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, техническими характеристиками литотриптера и т. д. Оптимальным для дистанционной литотрипсии являются камни почки размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 0,1-1,5 см.

Открытые оперативные вмешательства. Операции на почке у больных мочекаменной болезнью могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняюшими (пиелолитотомия, резекция почки, нефролитотомия). Органосохраняющие операции являются основными в хирургическом лечении.

В настоящее время активно внедряется в клиническую практику лапароскопическая и ретроперитонеальная хирургия (пиелолитотомия, уретеролитотомия) больных мочекаменной болезнью, которая рассматривается как альтернатива открытой операции при крупных камнях почки в качестве основного метода лечения, так и при неэффективности дистанционного или контактного дробления.

Профилактика. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения (по показаниям) лекарственного литолиза и т. д.

Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.

Диетические рекомендации при уратном уролитиазе предусматривают исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, таких как различные мясные продукты, бобовые, кофе, шоколад, какао. При кальций-оксалатном уролитиазе − ограничение приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Диета при кальций-фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 л в сутки.

Санаторно-курортное лечение может быть использовано с целью профилактики, а при определенных условиях и для лечения больных. Лечебное и профилактическое свойство минеральных вод (бальнеотерапия) заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, изменении и стабилизации рН мочи и в благоприятном воздействии на ЦНС. Рекомендуются бальнеологические курорты: Железноводск (Смирновский и Славяновский источники), Ессентуки, Кисловодск (Нарзан), Трускавец (источник Нафтуся), Боржоми и т. д.

Прогноз благоприятный при условии своевременного удаления камней и систематического последующего лечения пиелонефрита с целью предотвращения рецидивов камнеобразования. Наиболее серьезный прогноз при коралловидных или множественных камнях обеих почек или единственной почки, осложнившихся хронической почечной недостаточностью. При небольших камнях и незначительных нарушениях оттока мочи после хирургического удаления камней из почек и мочеточников показано санаторно-курортное лечение.


Острый пиелонефрит. Диагностика и лечение острого пиелонефрита

Август 15, 2011 1 Comment

Острый пиелонефрит – это острое инфекционно-воспалительное заболевание ткани почек и чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Он может быть первичным или развиваться на фоне уже существующего другого заболевания почек.

Частота развития острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн случаев в год. В возрасте от 2-х до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще,чем мальчики, такое же соотношение в молодом возрасте; в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается и у мужчин.

Этиология и патогенез. Существует два пути проникновения инфекции.

Восходящий путь по мочевыводящим путям является наиболее распространенным. При этом бактерии ретроградно попадают из мочевого пузыря через мочеточник в почечную лоханку и паренхиму. Колонизация промежности кишечными энтеробактериями предшествует эпизоду развития острого пиелонефрита.

Второй путь проникновения инфекции — это гематогенное распространение, оно встречается реже. Обычно при этом имеется другой экстраренальный очаг инфекции, например, туберкулез и стафилококковая септицемия. Факторы, способствующие развитию острого пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, камень почки, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, нарушение общей сопротивляемости организма (иммуносупрессия), врожденные аномалии, беременность, длительное дренирование катетером.

Чаще острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже — в толстом кишечнике; вызывается Escherichia, E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник — острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей: мастит, фурункул, карбункул.

Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие факторы — нарушение гемодинамики или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

Клиника острого пиелонефрита. Клиническая картина острого пиелонефрита определяется стадией заболевания, наличием или отсутствием осложнений и сочетанием общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов.

Стадии пиелонефрита соответствуют морфологическим изменениям в почке.

Начальная стадия заболевания − серозный пиелонефрит, длительность которого варьирует от 6 до 36 ч. Последующие стадии заболевания характеризуются гнойными, деструктивными изменениями, которые развиваются в следующей последовательности: апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, гнойный паранефрит.

Апостематозный пиелонефрит характеризуется появлением мелких (1-2 мм) множественных гнойничков в корковом веществе почки и на ее поверхности.

Карбункул почки развивается в корковом веществе вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите либо в результате попадания микробного эмбола в конечный артериальный сосуд почки, что проявляется сочетанием ишемического, некротического и гнойно-воспалительного процессов.

Абсцесс почки является результатом гнойного расплавления паренхимы в очаге слияния апостем или карбункула почки. Сформировавшийся гнойник может опорожниться в околопочечную клетчатку в результате гнойного расплавления фиброзной капсулы почки с последующим развитием гнойного паранефрита и даже флегмоны забрюшинного пространства.

Гнойные формы пиелонефрита особенно часто развиваются в результате обструкции верхних мочевых путей.

Клиническая картина острого вторичного пиелонефрита отличается от таковой при первичном пиелонефрите большей выраженностью местных симптомов. При первичном (необструктивном) пиелонефрите на первое место выступают общие признаки инфекционного заболевания, а местные симптомы в начале болезни могут вообще отсутствовать, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Симптомы болезни развиваются в течение нескольких часов или одних суток. У больного на фоне общей слабости и недомогания возникают потрясающий озноб с последующим повышением температуры тела до 39-41 °С, проливной пот, головная боль (преимущественно в лобной области), тошнота, нередко рвота. Появляется диффузная мышечная и суставная боль во всем теле, иногда − понос. Язык сухой, отмечается тахикардия.

При вторичном (обструктивном) пиелонефрите развитию воспалительного процесса, как правило, предшествует почечная колика. Вслед за ней или на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела до 39-41 °С, что может сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах, костях и суставах. Вслед за подъемом температуры больной обильно потеет, температура начинает критически снижаться до нормальных или субнормальных цифр, что обычно сопровождается некоторым улучшением самочувствия и уменьшением боли в пояснице. Это мнимое улучшение состояния больного не должно расцениваться врачом как начинающееся излечение. Если не ликвидирован фактор обструкции верхних мочевых путей, спустя несколько часов вновь усиливается боль в поясничной области, температура тела повышается, повторяются потрясающие ознобы.

При развитии гнойных форм пиелонефрита клиническая картина усугубляется. Боль в пояснице, бывшая приступообразной, становится постоянной и неиррадиирующей, сопровождается гектической лихорадкой и потрясающими ознобами. Отмечается напряжение мышц поясничной области и мышц передней брюшной стенки на стороне поражения. Пальпируется увеличенная болезненная почка. Вследствие бурно нарастающей интоксикации состояние больных быстро ухудшается. Возникает обезвоживание, что меняет облик пациента, появляются заостренные черты лица. Столь тяжелое состояние может сопровождаться эйфорией. Не всегда существует параллелизм между состоянием больного, выраженностью клинических симптомов и степенью гнойно-деструктивных изменений в почке. У ослабленных больных, пожилых людей клинические проявления заболевания могут быть весьма скудными или извращенными.

Подробнее

Перекрут семенного канатика

Август 11, 2011 No Comments

Нередко перекрут семенного канатика описывают как заворот яичка (или перекрут яичка), поскольку вследствие нарушения кровоснабжения страдает в первую очередь яичко. Частичное сдавление сосудов, проходящих в семенном канатике, ведет к венозному застою и отеку, полное — к инфаркту. Омертвение яичка может наступить очень быстро, иногда через несколько часов.

Основной анатомической предпосылкой перекрута семенного канатика является отсутствие нормальной фиксации яичка вследствие врожденных причин (чаще) или травмы. Провоцирующие факторы: прыжки, резкие движения, напряжение брюшного пресса.

Перекрут семенного канатика может наблюдаться у детей, юношей и у 60-70-летних мужчин. Перекрут семенного канатика чаще бывает односторонним. Часто просиходит заворот аномально расположенного яичка.

Этиология. Предрасполагают отсутствие нормальной фиксации яичка (отсутствия связки Гунтера при крипторхизме или позднем опускании яичка в мошонку), врожденное неслияние придатка с яичком, когда они расположены раздельно; малигнизация задержанного в брюшной полости яичка; пахово-мошоночная грыжа вследствие внезапного выхождения внутренностей в грыжевой мешок. Наиболее частые причины — травма, тяжелое физическое напряжение, резкое кровенаполнение половых органов.

Методы обследования. Ценность УЗИ мошонки для дифференциальной диагностики перекрута семенного канатика и эпидидимоорхита сомнительна. Данный метод не позволяет выявить изменения, характерные для ранней фазы перекрута семенного канатика. УЗИ затягивает подготовку к операции, поэтому при подозрении на перекрут семенного канатика его обычно не проводят.

В отличие от УЗИ мошонки сцинтиграфия яичек при перекрутах семенного канатика очень информативна. Диагностическая достоверность радиоизотопного метода при патологии яичек составляет 84%. При перекруте кровоток отсутствует и изотоп в яичке не накапливается, при воспалительных процессах (например, эпидидимит, орхит) отмечается повышенное накопление изотопа за счет увеличения перфузии.

Клиника. Заболевание начинается с болей в нижних отделах живота, в паху; постепенно боли локализуются в области яичка. Опорный симптом для диагноза: внезапная сильная боль в паховой области, которая может сопровождаться рвотой. Обычно боли постоянные, усиливаются, при некрозе боли могут стихать. Поздним признаком заболевания являются отек и гиперемия мошонки. Пальпация ее болезненна.

Больные с перекрутом семенного канатика могут точно указать время возникновения боли. Наличие в прошлом подобных острых болевых приступов в области мошонки свидетельствует о предшествующих перекрутах, которые разрешились самостоятельно.

Перекрут семенного канатика в подавляющем большинстве случаев происходит с одной стороны, описаны лишь единичные наблюдения двустороннего перекрута.

Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными заболеваниями яичка и его придатка. Клинические проявления эпидидимоорхита и перекрута семенного канатика настолько схожи, что в большинстве случаев различить их можно только во время операции.

Тактика лечения. Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано хирургическое вмешательство. При перекруте яичка вероятность его спасения определяется длительностью ишемии. Поэтому, если есть подозрение на перекрут яичка, операцию нужно сделать как можно раньше. Лучше при операции на мошонке найти острый эпидидимит, чем потерять яичко из-за задержки с операцией. Если в ходе оперативного вмешательства на мошонке обнаруживается перекрут яичка, то выполняют орхипексию, если яичко жизнеспособно, и орхиэктомию, если оно погибло. Орхипексию выполняют потом и на другой стороне, чтобы предотвратить перекрут и этого яичка в будущем.

Лечение перекрута семенного канатика оперативное.

Операцию желательно выполнить в первые 4 часа после возникновения боли, чтобы избежать некроза яичка. В 80% случаев яичко остается жизнеспособным в течение 6 часов и только в 20% случаев — через 10 часов после перекрута.

Во время операции путем раскручивания семенного канатика яичко возвращают в исходное положение и, если оно жизнеспособно, выполняют орхипексию (подшивание яичка). При некрозе яичко удаляют (орхиэктомия).

Поскольку аномалии строения, предрасполагающие к перекруту яичек, обычно имеются с обеих сторон, то при перекруте одного яичка следует фиксировать и второе