Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Tag: Урология

Фитнес и спорт для укрепления здоровья

Декабрь 4, 2012 No Comments

Фитнес — это комплекс физических занятий, который включает в себя элементы танца, аэробики, боевых искусств и медитативных приемов. Корме занятий понятие фитнесса так же включает в себя правильное питание.

Совсем необязательно изнурят себя диетами и занятиями в спортзале для того что бы быть в форме. Достаточно хотеть изменится и заниматься фитнесом. Главное помнить, что даже самая обычная нагрузка в течение десяти минут благотворно влияет на обмен веществ. Самое просто напряжение куда полезнее диеты, к тому же занятия спортом дают длительный и оздоровительный эффект. Обычная ходьба не только улучшает обмен веществ но и способствует сжиганию жиров в организме. Это идеальное занятие для начинающих.

Помните, что фитнес — это не просто занятия спортом, а целая философия здорового образа жизни


Камни в почках во время беременности

Ноябрь 20, 2012 1 Comment

Добрый день, я нахожусь на 11-м месяце беременности и во время УЗИ обнаружили камни в почках, а на одном из них есть скол. Скажите, пожалуйста, какие лекарства лучше всего принимать что бы не навредить ребенку? Спасибо за ответ.

Подробнее

Почечная колика

Август 21, 2011 No Comments

Почечная колика — острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней. Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1-10%.

Частота. В практике ургентной медицинской помощи (не считая травм) почечная колика по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита.

Этиология. Почечная колика может быть обусловлена:

  • Остро возникающим механическим препятствием, нарушающим пассаж мочи.
  • Воспалительным процессом в чашечно-лоханочной системе.
  • Гемодинамическими нарушениями в почке, вызывающими ишемию, артериальную и венозную гипертензию, тромбоэмболические процессы в почечных сосудах.
  • Аллергическими реактивными явлениями в слизистой оболочке верхних мочевых путей.
  • Спастическими явлениями в верхних мочевых путях, возникающими рефлекторно при холецистите, аппендиците, инфаркте миокарда, во время менструального цикла и др.

Причинами почечной колики могут быть: мочекаменная болезнь (у 57,5% больных), нарушение минерального обмена (у 14,5%), пиелонефрит (у 10 ), гидронефроз (у 2 ), аномалии развития (у 3,5%), опухоли почек и лоханки (у 1,5%), постлучевые стриктуры мочеточников (у 1%), заболевания предстательной железы (у 2%), периуретерит (у 0,5%), туберкулез мочеполовой системы, прорастание опухолью мочевого пузыря устья мочеточника, лейкозы. Причину почечной колики часто установить не удается (до 38% случаев).

В почке на стороне поражения развивается внутрилоханочная гипертензия до 150 мм вод.ст. при норме 15 мм вод.ст., повреждаются форниксы. Появляются форникальные рефлюксы, которые вызывают экстравазацию мочи за пределы чашечно-лоханочной системы в почечный синус, паранефральную клетчатку. В дальнейшем это приводит к педункулиту, склерозу жировой клетчатки у ворот почки, венной почечной гипертензии. Кроме того, возникают спазм сосудов почки и ее ишемия, венозный и лимфатический стаз в ней, снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток. В контралатеральной почке также снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток, угнетается диурез.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1—L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ почечной колики начинается чаще всего внезапно после тряской езды, физического напряжения, но может возникнуть и в состоянии полного покоя (ночью). Больные жалуются на сильную приступообразную боль в поясничной области, иррадиирующую в паховую область, половые органы, бедро. Боль носит режущий характер, периодически обостряется. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели в поисках облегчающего боль положения. Боль сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и резями в мочеиспускательном канале. В моче нередко обнаруживают макрогематурию, часто − микрогематурию. Нередки жалобы на тошноту и рвоту, повторные позывы на дефекацию. Вследствие сильной боли может развиться шоковое состояние (бледное лицо, холодный пот, слабый и частый пульс). Интенсивность почечной колики зависит от вызвавшего ее фактора и состояния нервной системы пациента. Некоторые из приведенных признаков могут быть стертыми или даже отсутствовать.

Приступ острых болей может отмечаться в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин — в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена — у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно.

Характер боли (особенно в первые 1,5-2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15-20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2-37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание почечной колики основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования.

Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, а затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ — идеальное первичное обследование. В серошкальном режиме выявляют камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное введение в течение 3-5 мин внутривенно 0,4%-го раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет уточнить диагноз почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита при локализации боли в правом подреберье. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком поколачивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Дифференцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно, особенно при ретроцекальном расположении отростка. При остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области (симптом Кохера), а затем локализуются в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна иррадиация болей, в отличие от беспокойного поведения больного при почечной колике больные с острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исключить острый аппендицит, то выполняют лапароскопию или даже лапаротомию. При кишечной колике имеет место постоянный характер болей на протяжении приступа, отсутствие длительных интервалов между отдельными схватками, резко выраженный метеоризм. При почечной колике интенсивность болей значительно большая. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике кишечной непроходимости и почечной колике.

Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости.

Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеется признак Валя и местное вздутие живота. Рвота характерна как для кишечной непроходимости, так и для почечной колики. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впалые. При паралитической и механической непроходимости выявляется сильное вздутие живота. Высокая механическая непроходимость проявляется рвотой кишечным содержимым. Такие заболевания, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их с почечной коликой. Кинжальная боль в животе, развитие признаков перитонита характерны для заболеваний органов брюшной полости. Боль при межреберной невралгии не имеет схваткообразного характера, зависит от положения тела (уменьшается в покое и неглубоком дыхании) в отличие от таковой при почечной колике. Крайне редко почечная колика возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Л.Д. Кларком и Норманом.

Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение почечной колики предполагает устранение боли и ликвидацию обструкции.
Начинать лечение на дому при высокой температуре тела в сомнительных случаях, при наличии гематурии недопустимо, можно лишь ввести спазмолитики.

В стационаре назначают спазмолитики (чаще всего но-шпу, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид, галидор, спазмоверин, спазмолитин, эуфиллин и др.), обезболивающие (баралгин, максиган, триган Е, трамадол, анальгин, фентанил, новокаин, дроперидол, промедол и др.), различные литические смеси, которые вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Купировать боль позволяет также диклофенак натрия, который является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления, а также уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что блокирует его перистальтику. Аналгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Парентеральная дозировка − 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг. При почечной колике показаны также тепловые процедуры (горячие ванны или грелки на поясницу и живот), обезболивающие препараты, новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и блокада круглой связки матки у женщин или внутритазовая блокада по Школьникову. При безуспешности перечисленных мероприятий — катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи.

Широко применяют тепловые процедуры − грелку, мешочек с песком, сидячие ванны (температура воды 38 — 39 °С, 15-20 мин), лежачие ванны без покрытия водой области сердца (температура воды 37 — 38 °С, 15 — 20 мин).

Тепловые процедуры противопоказаны лицам пожилого возраста, при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, макро- или микрогематурии, опухоли любой локализации. Реже применяют новокаиновые блокады (семенного канатика, паранефральную, внутритазовую, внутрикожную и др.). Широкое распространение получили иглорефлексотерапия, электропунктура. При неэффективности указанных мероприятий применяют катетеризацию мочеточника или внутреннее стентирование катетером-стентом. При наличии мелких конкрементов в мочеточнике широко применяют различные физиотерапевтические методы лечения (диадинамические токи, ультразвуковую терапию, звуковую стимуляцию, вибрационную терапию).

При безуспешности консервативной терапии необходимо прибегнуть к хирургическому лечению.

Показаниями к срочной операции являются:

  • Почечная колика с развитием острого гнойного пиелонефрита.
  • Обтурационная анурия.
  • Почечная колика при единственной почке.
  • Наличие крупного обтурирующего камня.

Профилактика. После операции рекомендуется санаторно-курортное лечение (Трускавец, Сходница и др.).


Анурия

Август 21, 2011 No Comments

Анурия − полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Необходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой пузырь переполнен мочой, но мочеиспускание невозможно вследствие препятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча или не выделяется почками, или не поступает в мочевой пузырь вследствие препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины различают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную анурию.

Классификация.
Выделяют следующие виды анурии.

1. Аренальная анурия (ренопривная) возникает в случае врожденной аплазии обеих почек; при случайном или преднамеренном удалении обеих почек. Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у новорожденных при врожденном отсутствии (аплазии) почек. Отсутствие мочи у новорожденных в первые 24 и жизни − явление нормальное и не должно внушать опасения. Более продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выяснения причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка мочи вследствие наличия тонких сращений в области наружного отверстия уретры или врожденных клапанов уретры.

2. Преренальная анурия развивается в результате сниженного сердечного выброса (кардиогенного шока, инфаркта миокарда), системной вазодилатации (сепсиса, анафилаксии), гиповолемии и резкого снижения объема циркулирующей крови (кровопотери, плазмопотери), дегидратации (рвоты, диареи, форсированного диуреза), возникновения третьего пространства (секвестрации жидкости в брюшную полость, подкожную клетчатку).

Патогенез: нарушения центральной гемодинамики и циркуляции с резким снижением почечного кровотока инициируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При нарастании почечной ишемии преренальная почечная недостаточность может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных канальцев.

Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии относится анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются периферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Преренальной формой анурии являются также анурия, развившаяся вследствие тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавления этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной опухоли или расслаивающейся аневризмой аорты, и анурия при эклампсии. Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных кровопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение систолического давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических состояниях) приводит к анурии.

3. Ренальная анурия обусловлена патологическими процессами в самой почке. Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних стадиях хронического гломерулонефрита, ХП, нефроангиосклероза при ГБ (вторично сморщенная и первично сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром гломерулонефрите. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления ядами и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожогах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может развиться после обширных оперативных вмешательств в результате всасывания продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а также после приема сульфаниламидных препаратов (при ограниченном количестве жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия − виды секреторной формы анурии (почки не вырабатывают мочу).

Ренальная анурия вызывается острым канальцевым некрозом, причинами которого могут быть:

А) ишемия почек при длительном пережатии почечных артерий, их тромбозе, длительной артериальной гипотензии;

Б) нефротоксические факторы: йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты при подагре, химиотерапии по поводу миело- и лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами);

В) другие причины ренальной анурии — острая и хроническая почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

4. Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее частой причиной ее возникновения бывают камни мочевых путей. Экскреторная анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами или воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого таза (злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и мочевого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующий процесс после лучевой терапии). Постренальная анурия является острым нарушением оттока мочи из почек в мочевой пузырь — суправезикальной ретенцией мочи, являющейся следствием окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. Очень часто постренальная анурия происходит в результате мочекаменной болезни, преимущественно в виде камней мочеточника; имеет место внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, яичников.

5. Рефлекторная анурия наступает вследствие тормозящего влияния ЦНС на мочеотделение под воздействием различных раздражителей (внезапное охлаждение, насильственные инструментальные вмешательства − бужирование уретры, цистоскопия), а также в результате реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате закупорки камнем мочеточника другой почки.

Раннее возникновение анурии всегда связано с ее причиной: заболеванием или обострением хронической патологии сердечно-сосудистой системы, травмой, приемом случайно или с суицидальной целью неизвестных или опасных лекарств или веществ, обострением уролитиаза, подагры, заболеваний органов малого таза.

Выделяют следующие признаки анурии:

  • нарушение водно-электролитного обмена;
  • нарушение кислотно-основного состояния;
  • поражение ЦНС за счет уремической интоксикации;
  • нарастающую азотемию;
  • поражение легких;
  • острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.
  • После 1 — 3 сут отсутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной недостаточности: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд. В организме накапливаются азотистые шлаки − продукты белкового распада, а также калий, хлориды, нелетучие органические кислоты; возникает ацидоз; нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикации ведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота, понос, иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта.

    Азотемия отражает тяжесть течения анурии, при тяжелой гипергидратации возникает уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При азотемии возможно развитие язв желудка с кровотечением из них. Содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает до 100-200 и 12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочевины в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина − 1-1,5 мг/дл).

    Опасное проявление нарушений водно-электролитного обмена (гиперкалиемии) — повышение уровня калия сыворотки более 5,5 ммоль/л, что наблюдается при катаболических процессах (поступлении калия из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов, блокаде почечной экскреции).

    Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13-15 ммоль/л.

    Диагностика. При малейших подозрениях на анурию больной должен быть госпитализирован. Подозрение возникает после тщательно собранного анамнеза. Выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выделения почками сульфатов и фосфатов, также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанолом, этиленгликолем), при шоке, отравлении окисью углерода.

    Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально — применение катетера с баллоном (№ 14-16, 18 по Шарьеру), которые оставляют в мочевом пузыре для наблюдения за возможным появлением мочи.

    При определении формы анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов, определить наличие хронических заболеваний, являющихся следствием анурии, не было ли эпизодов почечной колики. Осматривая больных, необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, а также измерить АД.

    Аускультативно можно выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких. Если развивается уремический отек легких, то рентгенологически определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих легких, симптом «бабочки».

    Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография определяет гиперкалиемию по высокому, узкому, заостренному положительному зубцу Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков — интервала QT — с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.

    Лечение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить поддержание сердечной деятельности, сосудистого периферического тонуса. При постренальной анурии госпитализация осуществляется в урологическую клинику, при ренальной анурии вследствие отравлений возникает необходимость в экстренном промывании желудка, введении антидотов при точно установленном ядовитом веществе.


    Острая задержка мочи

    Август 21, 2011 1 Comment

    Острая задержка мочи (ОЗМ) — это внезапная потеря способности к самостоятельному мочеиспусканию. Состояние сопровождается нестерпимой болью внизу живота при переполненном мочевом пузыре и сильными повелительными позывами на мочеиспускание. В некоторых случаях ОЗМ возможна и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмешательств, при сильном эмоциональном потрясении.

    Этиология ОЗМ может возникнуть при следующих заболеваниях: аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже — заболевания и повреждения ЦНС (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.

    Клиника. Больного беспокоят сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, появляется ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем — тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

    Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.

    Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.

    Лечение. Неотложное мероприятие — срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии.

    Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры.

    Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит тольков стационаре.


    Гематурия

    Август 21, 2011 No Comments

    Гематурия – это наличие эритроцитов в моче в микроскопическом (микрогематурия) или значительном (макрогематурия) количестве. Макрогематурия определяется невооруженным глазом – моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека может экскретироваться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в поле зрения при обычной микроскопии (окуляр 10 х, объектив 40 х ) обнаруживается 1-2 эритроцита. При обнаружении более 3 эритроцитов в поле зрения в двух общих анализах мочи должна диагностироваться значимая микрогематурия.

    Классификация. Различают гематурию микроскопическую (видимую под микроскопом) и макроскопическую (видима невооруженным глазом). Гематурию следует отличать от уретроррагии − выделения крови из уретры (кровотечение из нее) вне акта мочеиспускания. Это наблюдается при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли, колликулит). Макрогематурия может быть инициальной (начальной), терминальной (конечной) и тотальной. Вид макрогематурии и источник кровотечения могут быть установлены с помощью трехстаканной пробы. При инициальной гематурии кровью окрашивается первая порция мочи, что свидетельствует о патологических процессах в мочеиспускательном канале. При терминальной гематурии примесь крови наблюдается в последней порции мочи, что указывает на патологический процесс в задней части уретры или в мочевом пузыре. При тотальной гематурии окрашены все порции мочи. Это может быть обусловлено локализацией патологического процесса в почках, мочеточнике или мочевом пузыре. Наиболее частыми заболеваниями, которые сопровождаются макрогематурией, являются опухоли, специфические и неспецифические воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз и травмы. Почечная гематурия может также наблюдаться при гломерулонефрите, сердечно-сосудистой недостаточности III степени, при общих заболеваниях, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом, при применении лекарственных препаратов (антикоагулянты, метициллин, ампициллин, уротропин). Начальная и терминальная гематурия дает четкое представление об уровне кровотечения и относится целиком к компетенции уролога. Когда источник кровотечения не выяснен, то говорят о эссенциальной (невыясненной этиологии) гематурии. Тотальная гематурия может быть односторонней или двусторонней. Двусторонняя почечная гематурия − это, как правило, проявление гломерулярных поражений. Она сочетается с цилиндрурией, протеинурией, характеризуется отсутствием кровяных сгустков.

    Этиология.

    • Врожденные аномалии: кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз.
    • Механические причины: травмы, конкременты, гидронефроз.
    • Гемодинамические причины: нарушения гемодинамики почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).
    • Гематологическая патология: нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.
    • Рефлекторные причины: шок, вазоконстрикторные нарушения.
    • Аллергические: гломерулонефрит, пурпура.
    • Токсические причины: медикаментозные, инфекционные.
    • Воспалительные: гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит
    • Опухолевые заболевания: доброкачественные, злокачественные новообразования.
    • Эссенциальные аномалии.

    Клиника.

    Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

    • начальная, когда кровью окрашена только первая порция мочи;
    • конечная, при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;
    • тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

    В случае примеси крови моча становится красного цвета различной интенсивности — от цвета мясных помоев до темно-вишневого.

    Степень кровопотери не оценивают по окраске мочи, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

    Дополнительное диагностическое исследование и дифференциальная диагностика.
    Определение частоты кровотечения происходит по наличию кровяных сгустков; степени кровопотери — по показателю гемоглобина, точнее — гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, предполагает продолжающееся кровотечение. Коричневая окраска мочи, обусловленная растворением кровяных сгустков, свидетельствует о прекращении кровотечения. Гнилостный запах указывает на застой мочи и присоединение инфекции. Цвет мочи меняется при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов: от пирамидона моча приобретает розовый цвет, 5-НОК — шафраново-желтый, от ревеня и сенны — коричневый, от пургена при щелочной реакции мочи — малиновый, от фенолфталеина и свеклы — красный, от марены красильной — буровато-красный. Гематурию необходимо отличать от гемоглобинурии — при этом симптоме кровавая окраска мочи объясняется распадом в крови эритроцитов и выделением с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. При гемоглобинурии не происходит изменения цвета мочи даже в случае длительного ее стояния, в случае гематурии происходит быстрое оседание эритроцитов на дно сосуда и приобретение нормальной желтоватой окраски верхних слоев мочи.

    Гемоглобинурия отмечается при переливании несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах. Присутствие миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин — белок, имеющий черты, сходные по составу с гемоглобином. Попадает в кровь из размозженных мышц при длительном сдавлении конечностей и в силу небольших размеров легко проникает в мочу. Топическая диагностика основывается на характере сгустков. Червеобразная форма сгустков говорит о том, что кровотечение происходит из верхних отделов мочевых путей и формирование их (сгустков) в мочеточнике.

    Формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топической диагностики имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки, образовавшимися сгустками. Дифференцирование новообразования почки от нефролитиаза возможно при сочетании двух симптомов — гематурии и болевого синдрома. При нефролитиазе гематурия возникает в результате травмы уротелия лоханки конкрементом и нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления, т. е. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за приступом боли (почечной колики) после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям. При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно, как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией. Окрашенность мочи кровью в первой порции при инициальной гематурии указывает на наличие патологического процесса в уретре. Необходимо отличать гематурию от уретроррагии, которая характеризуется выделением крови из уретры вне акта мочеиспускания. У женщин исключают кровотечение из половых органов, исследуя среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, предполагает эндометриоз мочевого пузыря. При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции за счет процесса в задней уретре или в мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камень, опухоль). Если моча окрашена кровью во всех порциях, то патологический процесс может локализоваться в почке, мочеточнике, мочевом пузыре; наиболее часто причиной тотальной гематурии является опухоль, камень, травма, реже − доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация.

    Эссенциальная гематурия способствует объединению ряда состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез. При постановке диагноза необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время ее появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда говорит о том, что наступило выздоровление.

    Лечение. Госпитализация является обязательной при выявлении гематурии. Массивное кровотечение с образованием бесформенных сгустков говорит о возможности острой задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря; имеет место установление уретрального катетера и отмывание мочевого пузыря от сгустков с помощью шприца Жане. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата (2-4 мл одномоментно или капельно), аминокапроновой кислоты (внутривенно 5%-го раствора препарата на изотоническом растворе хлорида натрия капельно до 100 мл). При гематурии, вызванной применением гепарина, назначают протамин сульфат в/в; 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. 


    Основные стратегии, применяемые при лечении сексуальной дисфункции

    Август 21, 2011 No Comments

    Очень важно, чтобы оба партнера признавали и понимали наличие проблемы. Необходимо сотрудничество обоих партнеров и выработка навыков, позволяющих приходить к оргазму вместе.

    • Обеспечение пациента информацией (образовательная часть).
    • Методы повышения возбуждения и устранения сексуальной рутины: поощрение использования эротических материалов (видео, книги), изменение позиций во время половой близости.
    • Методы отвлечения: поощрение эротической и неэротической фантазии, рекомендации упражнений Кегеля (тренировка тазовой мускулатуры), использование музыкального и/или видеофона.
    • Решение проблемы сексуальной гармонии путем поиска эрогенных зон (участков тела партнера с повышенной степенью сексуального возбуждения).
    • Прямые, в том числе анатомические изменения половых органов, обеспечивающих максимальную сексуальную стимуляцию (увеличение точки G у женщин, увеличение размеров полового члена у мужчин).

    Упражнения Арнольда Кегеля (Kegel) разработаны для укрепления тазовой мускулатуры, увеличения тонуса мышц, улучшения функционирования всей половой системы и преодоления недержания мочи:

    Лонно-копчиковая мышца является основной сексуальной мышцей, ее волокна начинаются от лобковой кости, окружают вход во влагалище и доходят до копчика. У некоторых женщин с возрастом или после родов тонус этой мышцы может существенно снижаться.

    Почувствовать работу лонно-копчиковой мышцы возможно при мочеиспускании, если попробовать произвольно остановить мочеиспускание. Затем ввести свой палец во влагалище и повторить то усилие. Если тонус мышц достаточен, то влагалище нежно обхватит палец. Расположившись в удобной позе на кровати, попробуйте попрактиковаться, напрягая и расслабляя эту мышцу, повторите это упражнение 10 раз подряд.

    Каждый день необходимо постепенно увеличивать нагрузку и довести количество сокращений до 50 раз. После можно попробовать усложнить упражнение, попробовав сначала сильно сжать мышцу, затем медленно ее расслабить, сделав несколько остановок, или быстро сжать и быстро расслабить, ускорив предыдущие сокращения. Освоив эти упражнения, выполняйте тренировки незаметно для окружающих в любое удобное для вас время в течение суток. После того как мышцы достаточно окрепнут, необходимо поддерживать их в тонусе ежедневными тренировками.

    Пути минимизации диспареунии:

    • Совет по использованию поз, когда женщина оказывается сверху и способна контролировать проникновение мужчины, либо использование таких поз, при которых возможно минимизировать возникновение боли и глубокого проникновения мужчины.
    • Использование теплых ванн перед половым актом для повышения возбуждения.
    • Использование местно смазок для снижения трения.
    • Использование лекарственных препаратов перед половым актом (нестероидные противовоспалительные).
    • Использование местно обезболивающих препаратов.

    Советы при лечении аноргазмии:
    Достижение максимального возбуждения и снижение психологических запретов (упражнения Кегеля, мастурбация, методы отвлечения, использование фантазии или музыки).

    Лечение вагинизма:

    • Четкое понимание проблемы, выявление причин и факторов развития вагинизма.
    • Изучение анатомического строения половых органов и их роль в половом акте.
    • Научиться управлять лонно-копчиковой мышцей.
    • Использование дилататора.

    Женская сексуальная дисфункция

    Август 21, 2011 1 Comment

    Женской сексуальной дисфункцией (ЖСД) называют часто встречающееся состояние, в возникновении которого играют равную роль биологические, психологические и межличностные факторы, действующие подчас в сложной комбинации.

    Факторы, провоцирующие сексуальные расстройства, могут быть:

    • вазогенными;
    • нейрогенными;
    • гормональными;
    • психогенными;
    • мускулогенными.

    Сексуальные расстройства у женщин могут проявляться в таком виде:

    • расстройство либидо и возбуждения
    • расстройство оргазма
    • нарушение любрикации
    • расстройство удовлетворения
    • болевое расстройство

    ЖСД представляют собой серьезную и весьма распространенную проблему современной урогинекологии, которая оказывает большое влияние на нормальную жизнь женщин.

    Частота. ЖСД констатирована более чем у трети женщин, ведущих половую жизнь. Женская сексуальная реакция включает либидо, возбуждение, оргазм, удовлетворение. Пониженное сексуальное желание встречается у 30% сексуально активных женщин.

    К снижению полового влечения могут приводить различные эмоциональные факторы, гормональная недостаточность, эндокринопатия, беременность, лактация, прием гормональных контрацептивов.

    Американский институт национального здоровья обнародовал данные о том, что до трех четвертей всех женщин страдают в той или иной мере выраженной сексуальной дисфункцией.

    При этом :

    • 33% женщин отметили снижение полового влечения,
    • 25% женщин отметили отсутствие оргазма в абсолюте,
    • 20% женщин заявили о трудностях с увлажением половых путей,
    • 20% женщин заявили, что секс не доставляет им удовольствия.

    Женская половая дисфункция подразделяется на нарушения:

    • желания
    • активации
    • оргазменные и сексуальные болевые нарушения.

    Этиологическими факторами могут быть предшествующие соматические и гинекологические заболевания и их лечение, а также психосоциальные проблемы.

    Фригидность − половая холодность женщины. Это состояние, при котором женщина даже в самых благоприятных условиях не ощущает сексуальное влечение и возбуждение. Иногда такие нарушения влечения связаны со скукой и рутиной в сексуальных отношениях. Итак, фригидность можно разделить на: временную и постоянную, а также первичную и вторичную.

    Первичная фригидность наблюдается у пациенток с самого начала половой жизни, когда женщина сексуально не разбужена.

    Вторичная фригидность − состояние внезапного или постепенного исчезновения либидо у женщины. Как правило, при устранении причины или влияющих факторов либидо восстанавливается.
    Ретардационная фригидность − задержка пубертатного и психосексуального развития. Влечение у таких людей останавливается на эротической или платонической стадиях, отсутствие оргазма сочетается с удовлетворением на эмоциональном уровне без влечения к половой близости.

    Аноргазмия − нарушения оргазма или его отсутствие, встречается чаще, чем фригидность, преимущественно у женщин, т. к. мужской оргазм связан с процессом эякуляции. В некоторых случаях аноргазмия может сочетаться со снижением полового влечения или полным его отсутствием. Аноргастичные женщины испытывают половое влечение, но не достигают оргазма и остаются неудовлетворенными. Это состояние может быть вызвано как сексуальной неопытностью, так и недостаточным возбуждением. Например: когда женщина никогда в жизни не испытывала оргазм, или психологический фактор («ненамеренное запрещение оргазма»), или состояние, вызванное длительным хроническим заболеванием. Психогенные факторы: недостаточная психоэмоциональная подготовка женщины к половому акту, изнасилование или грубая половая близость (при дефлорации), страх перед беременностью. Плохо подобранная поза во время половой близости (особенно при недостаточных размерах полового члена) или прерванный половой акт (например, преждевременное семяизвержение у мужчины) также может стать причиной дисгармонии между партнерами. Мужчины часто используют женщину как инструмент для собственного удовлетворения. А ведь во многом удовлетворенность женщины во время половой близости зависит от правильных действий мужчины, который обычно задает ритм, позу и сам характер проведения полового акта. Нередко мужчина настолько увлечен собой, что забывает о стимуляции эрогенных зон партнерши, в результате она не испытывает оргазм.

    При длительном отсутствии оргазма угасает обычно и само половое влечение. Частота возникновения аноргазмии зависит от возраста и продолжительности регулярной половой жизни. У многих женщин впервые оргазм возникает только после родов, а у большинства после 10-15 лет регулярной половой жизни. Как следствие до 90% неврозов у женщин связано с их сексуальной неудовлетворенностью. Отсутствие оргазма при половом акте обычно вызвано такими факторами, как беспокойство, недостаточная душевная близость партнеров, недоверие, низкая самооценка.

    Таким образом, существует :
    Oтносительная аноргазмия, при которой возможность получения оргазма крайне редка.
    Aбсолютная аноргазмия, когда оргазм не наступает ни при каких обстоятельствах.
    Первичная аноргазмия − явление отсутствия оргазма с начала половой жизни женщины.

    Вторичная аноргазмия − утрата оргазма после определенного периода нормально протекавшей половой жизни. Может наблюдаться при смене сексуального партнера либо после длительного периода воздержания.
    По степени выраженности аноргазмия бывает: 1) оргазм у женщины не наступает, но половой акт сопровождается приятными ощущениями возбуждения, выделяется секрет половых желез; 2) половой акт безразличен, приятных ощущений нет; 3) половой акт неприятен, вызывает отвращение.

    При лечении аноргазмии прогноз во многом зависит от готовности обоих партнеров менять существующий стереотип сексуальной близости.

    Диспареуния − болезненный половой акт (общее название половых расстройств у женщин). Генитальные боли до, во время (в процессе) или после полового акта. Наиболее частые причины могут быть связаны с наличием инфекций, воспалительных процессов, недостатка увлажнения влагалища, аномалий развития половых органов, повреждений или травм связочного аппарата матки, а также внутренних или наружных половых органов, состояния после гинекологических операций.

    Способствующие факторы − это отсутствие любви и доверия к партнеру, невротические и соматические заболевания. Такие женщины редко испытывают оргазм при половой близости и чаще всего остаются неудовлетворенными, чувствуя раздражение и негативное отношение к себе и к партнеру. При длительно существующей диспареунии происходит снижение или утрата самого интереса к половой близости.

    Возможно возникновение трех типов боли: 1) поверхностная; 2) влагалищная; 3) глубокая.
    Поверхностная диспареуния − боль, возникающая при попытке начала полового акта.
    Влагалищная диспареуния − боль, возникающая при трении в процессе полового акта (проблемы смазки и нарушение возбуждения).

    Глубокая диспареуния − боль связана с подталкиванием во время полового акта (часто вызвана различными заболеваниями).

    Вагинизм − это ненамеренное (бессознательное), судорожное сокращение окружающих вход во влагалище мышц при попытке совершения полового акта. Ненамеренный влагалищный рефлекс − спазм гладкой мускулатуры наружной трети влагалища, который может быть вызван как попыткой половой связи (вход или подход члена к влагалищу), так и при попытке проникновения других объектов, например, пальцы гинеколога или даже собственные руки женщины. Происходит сокращение мышц, спазм делает практически невозможным совершение полового акта, возникает сильная боль, партнер не может проникнуть во влагалище через столь сжатое отверстие, а повторные попытки дают эффект обратной связи боли и дискомфорта, укрепляется уже существующий обусловленный рефлекс (организм женщины старается защититься от болезненного воздействия, отвечая еще более сильным напряжением мышц).

    Лонно-копчиковая мышца окружает вход во влагалище и анальную область. Это очень мощная группа мышц, которая играет ключевую роль в репродуктивной системе женщины, участвует в акте мочеиспускания и дефекации, а также в половом акте.

    Первичный вагинизм возникает с первых попыток половой жизни, женщина всегда испытывает боль и дискомфорт при половом акте.

    Вторичный вагинизм − у женщины были безболезненные половые акты в прошлом, вагинизм развился позже, вследствие какой-либо причины.

    Наряду с этими нарушениями существует также гиперсексуальный синдром как одна из форм сексуальных расстройств. Гиперсексуальный синдром − это резкое усиление либидо (повышение полового влечения). Гиперсексуальный синдром возникает у группы людей с чрезвычайно сильным половым влечением, но редко получающих полное сексуальное удовлетворение, несмотря на активную половую жизнь. Так, гиперсексуальность у женщин обозначена термином «нимфомания», а у мужчин – «сатириазис».

    Признаки гиперсексуального синдрома: 1) неутолимая потребность половой близости, нарушающая повседневную жизнь, 2) сексуальная жизнь, лишенная эмоционального компонента, 3) половая близость не приносит удовлетворения, несмотря на наличие оргазма.


    Сексуальные расстройства у мужчин

    Август 21, 2011 No Comments

    Выделяют две группы изменений репродуктивной системы:

    • физиологические, обусловленные возрастной инволюцией всех органов и эндокринной системы;
    • патологические, развивающиеся в результате заболеваний.

    Долгие годы активно дискутировался вопрос о правомочности самого термина «мужской климакс». Ведь в отношении женщин климакс четко связывался с прекращением овуляции и, соответственно, с утратой репродуктивной способности. Что касается мужчин, то описано большое количество случаев сохранения ими фертильности до глубокой старости. Тем не менее невозможно отрицать наличие определенной перестройки мужского организма в данном возрасте. Патологическая симптоматика со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем позволила выделить понятие патологический мужской климакс.

    Климакс − это физиологический синдром, обусловленный возрастными сдвигами в гормональном и общем обмене и прежде всего возрастным угасанием функции половых желез.

    С возрастом концентрация свободного тестостерона (ТС) в плазме крови снижается за счет ухудшения кровоснабжения тестикулярной ткани, а также повышения уровня ТС — связывающего глобулина; концентрация биологически активного ТС (свободно циркулирующей фракции) снижается в большей степени, чем уровень общего ТС. Поэтому у пациентов старше 60 лет нередко наблюдается клинический симптомокомплекс гипогонадизма при относительно нормальном уровне общего ТС. Эти изменения чаще всего сопровождаются повышением уровня эстрогенов.

    Тестостерон играет важную роль в поддержании нормальной эластичности коллагеновых волокон кавернозной ткани, а также синтеза NO (окись азота), являющегося основным медиатором эрекции.

    Изменения гормонального статуса также сопровождают большинство соматических заболеваний. Так, при хроническом простатите, обусловленном нарушениями ритма половой жизни и застойными явлениями в малом тазу, происходит преобладание эстрогенов над андрогенами и развитие гиперпролактемии. Хронический эмоциональный стресс также приводит к торможению андрогенной активности надпочечников.

    Частота. В последние годы отмечается увеличение длительности половой жизни в среднем на 10 — 12 лет у мужчин и на 7 — 8 лет у женщин. Это приводит к удлинению так называемого инволюционного периода сексуальности у мужчин. Между тем, этот период жизни изучен гораздо менее подробно, чем пубертат или период зрелой сексуальности.

    Диагностика. Уровень общего тестостерона в крови ниже 7 нмоль/л является показателем гипогонадизма; при содержании ТС ниже 12 нмоль/л необходимо определить концентрацию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина (ПРЛ). Достоверно только двукратное определение уровней гормонов.

    Дифференциальная диагностика возрастного снижения уровня ТС у мужчин должна проводиться с наиболее частыми заболеваниями, приводящими к развитию гипогонадизма в постпубертатном периоде. Как эндогенная, так и экзогенная функция яичек могут быть нарушены при различных системных заболеваниях, приеме лекарственных препаратов. При обнаружении гиперпролактинемии и значительном снижении уровня гонадотропинов рекомендуется проведение визуализации турецкого седла — магнитно-резонансная томография с контрастированием.

    Клинические проявления гипогонадизма :

    • нарушение копулятивной функции — снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства эякуляции и расстройства оргазма;
    • снижение фертильности эякулята;
    • соматические расстройства — уменьшение мышечной массы и силы, остеопения и остеопороз, висцеральное ожирение, гинекомастия, истончение и атрофия кожи, анемия различной степени выраженности;
    • вегетососудистые расстройства: внезапная гиперемия лица, шеи, повышение АД, боли в сердце, головокружение, потливость;
    • психоэмоциональные расстройства: повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ослабление памяти и внимания, нарушение сна, депрессивное состояние, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности и самооценки.

    Лечение. Андрогензаместительная терапия, проводимая в настоящее время, не может в точности воспроизвести циркадный ритм уровня тестостерона в сыворотке крови. Андрогены потенциально способны оказывать нежелательные побочные эффекты (воздействие на печень, предстательную железу, липидный профиль, сердечно-сосудистую систему, социальное поведение, эмоциональный статус).

    Андроген-заместительная терапия (АЗТ) проводится препаратами природного ТС, из которых пролонгированным действием обладает омнадрен-250. Эфиры ТС в составе препарата имеют разную скорость всасывания и выведения, тем самым обеспечивают быстрый и длительный (до 4 недель) эффект после однократной инъекции. Препарат стимулирует синтез белка, усиливает фиксацию кальция в костях, увеличивает мышечную массу тела, влияет на развитие и функцию наружных половых органов, предстательной железы, семенных пузырьков, вторичных половых признаков, определяет конституцию тела и половое поведение, активирует либидо и потенцию, стимулирует сперматогенез.

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является противопоказанием к назначению АЗТ, так как основным фактором в ее патогенезе является внутриклеточное повышение активности 5-α-редуктазы, приводящее к повышению уровня 5-α-дигидротестостерона в клетках предстательной железы, а не высокий плазменный уровень ТС. Доказанный рак предстательной железы является абсолютным противопоказанием к назначению АЗТ, поэтому необходимо скрининговое обследование на наличие рака предстательной железы 2 раза в год.

    Противопоказаниями для применения препаратов ТС являются также нарушения функции печени, почек, гиперкальциемия, гиперкальциурия, сердечная недостаточность, астения.

    Побочные реакции: холестатическая желтуха, повышение активности трансаминаз, периферические отеки, задержка жидкости, кровотечения из половых путей, усиление либидо, нарушение сперматогенеза, аллергические реакции, акне, флеботромбоз, гиперкальциемия, боль в костях.

    Среди лекарственных препаратов, способствующих поддержанию синтеза и биологических эффектов эндогенного ТС на нормальном уровне, выделяют антиоксиданты, в частности витамины А, Е, некоторые микроэлементы (селен). Источник природного витамина Е — препарат виардо, в состав которого входит 100%-е масло зародышей пшеницы, содержащие антиоксиданты — токоферолы и каротиноиды, незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты, витамины групп В, D, F, фолиевой кислоты. Препарат назначают перорально в дозе 1,8 г/сут (по 2 капсулы 3 раза в день). Он обеспечивает повышение в 2-3 раза уровня ТС, повышение полового влечения и либидо, укорачивает рефрактерный период, увеличивает число и длительность половых актов, улучшает клиническое состояние у пациентов с аденомой предстательной железы.

    Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность достичь и/или сохранить эрекцию пениса, достаточную для осуществления полового акта. ЭД приводит к ухудшению качества половой жизни мужчины и женщины.

    Этиология. Эрекция полового члена представляет собой комплексную реакцию, возникающую в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной, сосудистой систем и кавернозной ткани. По механизму возникновения выделяют: органическую (васкулогенную, нейрогенную, гормональную, лекарственную и обусловленную заболеваниями полового члена), психогенную и смешанную ЭД. В основе васкулогенной ЭД у мужчин старше 50 лет, как правило, лежит атеросклероз, который приводит не только к механическому нарушению кровотока, но и к нарушению выработки нейромедиаторов, хроническая ишемия становится причиной значительного снижения активности NО-синтетазы.

    Частота нейрогенной ЭД составляет 10-19%. Примерно 110 млн. мужчин на Земле имеют те или иные формы сексуальных расстройств. По данным наблюдений, примерно 5% сорокалетних и 15-25% шестидесятипятилетних мужчин регулярно страдают от ЭД.

    Классификация. Различают 3 типа этой формы ЭД: периферическую, спинальную и супраспинальную.

    Периферический тип — результат поражения сенсорных нервов, отвечающих за обеспечение рефлекторной эрекции, и поражения автономных нервов, отвечающих за обеспечение гладкомышечной релаксации и сосудистой дилатации. В основе периферической нейропатии с развитием ЭД могут лежать хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, лепра), метаболические расстройства (сахарный диабет, алкоголизм, гипотиреоз, уремия), воздействие токсических агентов (тяжелых металлов, пептических нейротоксинов), тазовая травма.

    Спинальный тип нейрогенной ЭД развивается в результате травмы спинного мозга, патологии межпозвоночных дисков, миелодисплазии, арахноидита, опухолей спинного мозга, рассеянного склероза.

    Супраспинальная нейрогенная ЭД — результат инсульта, энцефалита, болезни Паркинсона, эпилепсии, опухолей головного мозга. Нейрогенная ЭД часто связана с хирургическими вмешательствами (резекцией прямой кишки, операциями на брюшном отделе аорты, радикальной простатэктомией, цистэктомией, поясничной симпатэктомией, удалением височной доли головного мозга) как результат нарушения иннервации. ЭД эндокринопатии способствуют гипогонадизм, гиперпролактемия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет, поражения надпочечников. Заболевания полового члена (болезнь Пейрони) вызывает органическую ЭД. Медикаментозная терапия ЭД, включающая диуретики, β-блокаторы, симпатолитики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, ингибиторы серотонина, препараты лития, антипсихотропные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, гормональные препараты, гиполипидемические средства, дигоксин, отличается относительно быстрым развитием, четкой временной связью с приемом препарата, уменьшением выраженности расстройства после отмены этого лекарственного средства. Основу психогенной ЭД составляет депрессия, неверие мужчины с собственную сексуальную полноценность, стресс.

    Патогенез. Патогенетический компонент ЭД — нарушение метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц кавернозных (пещеристых) тел в ответ на сексуальную стимуляцию и возникновение эрекции.

    Лечение. Лекарственная терапия ЭД включает препараты центрального действия (апоморфин), центрального и периферического действия (фентоламин, йохимбин) и периферического действия (силденафил, тадалафил, варденафил), обладающие наибольшим эффектом.

    Механизм действия: не оказывая прямого расслабляющего действия на кавернозные тела, препараты усиливают при сексуальном возбуждении релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ. Препараты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; жирная пища уменьшает всасывание силденафила (виагра), варденафила (Левитра), не влияет на всасывание тадалафила (Сиалис). Варденафил превосходит другие препараты по скорости достижения максимальной концентрации в крови (в среднем через 30-40 мин), чем обеспечивает возможность быстрой готовности к проведению полового акта. В течение первых 25 мин после приема препарата у каждого второго мужчины с ЭД возникает эрекция, достаточная для проведения полового акта. Клинический эффект тадалафила в силу более длительного периода полувыведения продолжается в течение 36 ч у многих пациентов, что позволяет выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, но чаще возникает миалгия в результате депонирования крови в мышцах.

    Побочные эффекты терапии: головная боль, приливы, диспепсия, заложенность носа (силденафил и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже диспепсию и миалгии; силденафил — преходящие нарушения цветового зрения). По влиянию на центральную гемодинамику ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты, обладают небольшим гипотензивным эффектом, который потенцируется нитратами, поэтому прием органических нитратов является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ-5, их используют не ранее чем через 24 ч после приема короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила. Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности II ФК (II функциональный класс стенокардии), неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД меньше 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертонии, в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта. Обычно терапию начинают с малой дозы. Нарушения цветового восприятия могут быть причиной отказа от терапии силденафилом у водителей автотранспорта. Одни пациенты предпочитают принять варденафил за 10 мин до полового акта, другим удобнее использовать тадалафил. При психогенной ЭД показана эффективность Энериона (сальбутиамина), который потенцирует центральную серотонинергическую активность, восстанавливает либидо, устраняет ЭД.


    Гиперактивный мочевой пузырь

    Август 21, 2011 No Comments

    Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) — заболевание, достаточно легко диагностируемое, но представляющее значительные трудности в подборе лечения. Патогенез ГАМП дискутируется, и до настоящего времени идеальное средство терапии остается иллюзорным. Достоверных данных о распространенности патологии нет, но установлено, что гиперактивный мочевой пузырь характеризуется частыми (более 8 раз в сутки) позывами к мочеиспусканию, неотложными позывами к мочеиспусканию, а также недержанием мочи, особенно в пожилом возрасте, независимо от пола. Неотложный (императивный) позыв (urgency) — сильнейшее желание помочиться, а неотложное недержание мочи (urge incontinence) — непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным позывом.

    Общая распространенность ГАМП – 12-22%, несмотря на значительное снижение качества жизни. Только 4-6% больных обращаются за медицинской помощью, так как связывают свое состояние с возрастными изменениями.

    Частота распространенности недержания мочи у женщин в возрастной группе от 45 до 59 лет увеличивается, но изменяется пропорция возникновения разных видов недержания. Число случаев стрессорного недержания по мере увеличения длительности постменопаузы в популяции уменьшалось, в то время как частота неотложного недержания мочи увеличивалась при длительности постменопаузы более 10 лет. Отмечено увеличение преобладания ГАМП с возрастом до 30%. По нашим данным, частота ургентных форм недержания мочи возрастает в зависимости от длительности постменопаузы: от 12,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет, что, возможно, связано с увеличением неврологической патологии у женщин этой возрастной группы.

    Выделяют следующие типы гиперактивности детрузора:

    1) фазовую гиперактивность: определяется волна, характерная для непроизвольного сокращения детрузора, которая может привести к недержанию мочи. При этом фазовое сокращение детрузора не всегда сопровождается какими-либо ощущениями либо может быть воспринято как первое ощущение наполнения пузыря или как нормальный позыв к мочеиспусканию;

    2) терминальную гиперактивность: единственное непроизвольное сокращение детрузора, которое происходит при наполнении мочевого пузыря до цистометрического объема.

    Больной не может подавить непроизвольное сокращение, в результате чего моча не удерживается;

    3) недержание при гиперактивности детрузора: недержание, обусловленное непроизвольным сокращением детрузора.

    Этиопатогенез. ГАМП (чрезмерная активность детрузора) — диагноз, который ставят только по результатам уродинамического исследования. Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспускание (urgency) и/или неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены наличием гиперактивности детрузора (detrusor overactivity). До 22% женщин с недержанием мочи, при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют истинное стрессорное недержание мочи. И, наоборот, среди женщин с клиническими симптомами истинного недержания мочи при напряжении у 11-16% в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактивность детрузора как основная причина патологии.

    По этиологии гиперактивность детрузора подразделяют на:
    1) нейрогенную — у больного выявляется неврологическая патология;
    2) идиопатическую — причина гиперактивности не ясна.

    По патогенезу ГАМП может быть результатом нарушения деятельности нервной системы или миогенных нарушений. В зависимости от уровня поражения различных отделов нервной системы нейрогенные дисфункции разделяют на группы. Супраспинальные неврологические расстройства мочеиспускания обычно не затрагивают рефлекс мочеиспускания. К этим повреждениям относят инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз, гидроцефалию, болезнь Паркинсона. При данных нарушениях процесс мочеиспускания остается физиологически нормальным, но бывают эпизоды потери произвольного контроля.

    Супрасакральные неврологические расстройства мочеиспускания встречаются у больных с повреждениями спинного мозга, рассеянным склерозом, миелодисплазией.

    Сакральные неврологические расстройства мочеиспускания происходят при грыже позвоночного диска, диабетической нейропатии, рассеянном склерозе, опухоли позвоночника, при обширных оперативных вмешательствах в области малого таза.

    Миогенные нарушения бывают двух типов — снижение порога возбудимости и распространение волны деполяризации, которые приводят к координированному сокращению детрузора и развитию ГАМП.

    Лечение. Немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое.

    Тренинг мочевого пузыря. Восстановление регулярного мочеиспускания с помощью тренировки считается одним из самых эффективных консервативных методов терапии. Данная концепция была выдвинута W. Frewen в 1979 г.. Пациентов госпитализировали и с помощью графика мочеиспускания отмечали частоту и объем мочеиспускания, которые наглядно помогали пациентам постепенно увеличить интервалы между мочеиспусканиями, а также объем выделяемой мочи. В некоторых случаях использовали седативные препараты, действующие на мочевой пузырь, для поддержания хорошего эффекта. В настоящее время данная методика широко распространена и выполнима в амбулаторных условиях. В настоящее время продолжают использовать карты-графики мочеиспускания, так как это служит хорошей обратной связью пациентам и клиницистам и свидетельствует об улучшении. Цель терапии — сократить частоту мочеиспусканий до 1 в 3-4 часа. Длительные положительные результаты возможны у 50% пациентов.

    Нейромодуляция — относительно новый метод, основанный на стимуляции корешка сакрального нерва для лечения ГАМП. До настоящего времени окончательно механизм действия не ясен, однако происходит активация интернейронов спинного мозга или β-адренергических нейронов, угнетающих активность мочевого пузыря. Пациентам производится временная стимуляция нервных окончаний крестцового отверстия с помощью накожных электродов на уровне S3. Если временное раздражение данной области дает хороший результат, то необходима установка постоянного стимулятора — имплантация.

    Электростимуляция широко использовалась в Европе, но в США не нашла распространения. Методика разработа M. Fall в Швеции в 1978 г. В основе терапии — индукция сокращений мышц тазового дна с помощью вагинального или ректального датчика для лечения ГАМП. При стимуляции возможны два механизма действия: 1) прямая стимуляция мышц тазового дна, вызывающая сокращение, 2) непрямое угнетение рефлекса никтурии. Максимальная электростимуляция, как было показано, эффективна у 50% пациентов в 1 год. Но данный метод терапии не популярен среди многих пациентов из-за слишком медленного улучшения.

    Основной целью медикаментозного лечения гиперактивности детрузора является снижение его сократительной активности и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря.

    Как известно, мишенями ЦНС являются рецепторы ГАМК, опиоидов, серотонина, дофамина, α-адренорецепторы. Потенциальными мишенями периферической нервной системы являются мускариновые рецепторы, калиевые и кальциевые каналы, α- и β-адренорецепторы, сенсорные рецепторы. Основным медиатором, обеспечивающим сократительную способность детрузора, является ацетилхолин, оказывающий стимулирующее действие на постганглионарные парасимпатические М-холинорецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря. Подавление высвобождения ацетилхолина либо торможение его активации способствует расслаблению детрузора или обеспечивает снижение его тонуса в фазе наполнения мочевого пузыря, уменьшая вероятность возникновения непроизвольных сокращений детрузора. Это сопровождается увеличением цистометрического объема, уменьшением амплитуды непроизвольных сокращений.

    Основным недостатком препаратов для лечения императивных нарушений мочеиспускания является их недостаточная уроселективность. Побочные эффекты холиноблокаторов: сухость во рту, диспепсия, запор, нечеткость зрения, нарушения аккомодации, тахикардия, нарушение когнитивной функции, сонливость.

    Препараты антимускаринового типа действия противопоказаны при инфраренальной обструкции, закрытоугольной глаукоме, myastenia gravis, тяжелом язвенном колите.

    Толтеродин (Детрузитол, Детрол) — М-холиноблокатор, снижает частоту мочеиспускания и эпизодов недержания мочи, способствует исчезновению дизурических явлений, увеличению объема мочеиспускания.

    Оксибутинин (Дриптон, Дитропан) — холиноблокатор со смешанным типом действия (2,5-5 мг 3-4 раза в день), возможно его внутрипузырное применение или в виде ректальных суппозиториев, существуют трансдермальные формы (назначают один
    раз в 2 недели).

    Троспия хлорид (Смазмекс) — М-холиноблокатор (20 мг/сут в течение 3 недель).