Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Tag: простатит

Хронический простатит

Август 15, 2011 No Comments

Хронический простатит — воспалительное заболевание инфекционного генеза паренхиматозной и интерстициальной ткани предстательной железы, результат острого воспаления или первичного хронического течения.

Эпидемиология. Выявляется у 8-35% мужчин 20-40 лет.

Этиология. Хронический простатит может развиться вследствие попадания микробов в предстательную железу из расположенного в непосредственной близости от нее мочеиспускательного канала.

Инфекция или застойные явления при сидячем образе жизни, приеме алкоголя, онанизме, нарушенном ритме половых сношений. Характеризуется очаговостью поражения, образованием инфильтратов, зон разрушения и рубцевания.

Грамотрицательные микробы — наиболее частая причина.

Сексуальная дисфункция отрицательно сказывается на течении
хронического простатита.

Классификация (Национальный институт здоровья США, 1995 г.).
Категория I. Острый бактериальный простатит.
Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III А. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
Категория III В. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодинии).
Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Фазы течения: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.

Патогенез. Воспалительный процесс с присоединением аутоиммунных нарушений.

Клиника. Жалобы на дискомфорт в области половых органов, тянущую боль в области крестца, над лоном, в промежности; усиление боли в конце полового акта или стихание во время него, затрудненное, учащенное мочеиспускание, особенно утром, простаторея, которая возникает утром, во время ходьбы, физического напряжения. Характеризуется снижением тонуса выводных протоков предстательной железы. Нарушение половой функции — импотенция.

Диагностика. Диагноз основывается на жалобах больного, данных пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку, анализа секрета предстательной железы.

При пальцевом исследовании обнаруживается некоторое увеличение размеров предстательной железы, умеренная болезненность, неровная поверхность железы за счет западений или инфильтратов; железа пастозна, в момент ее исследования из мочеиспускательного канала может обильно выделяться секрет. В секрете железы содержится повышенное количество лейкоцитов (свыше 6-8 в поле зрения) и уменьшение количества лецитиновых зерен. Большое значение придается раздельному исследованию предстательной железы после массажа, бактериологическому исследованию с определением антибиотикограмм.

Для бактериологической диагностики простатита обычно используют метод Meares и Stamey, заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порции мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты. Анализ секрета простаты, получаемого путем массажа, мало информативен. Только у 20% больных с хроническим простатитом в секрете предстательной железы обнаруживаются признаки воспаления; в остальных случаях нормальные показатели секрета могут указывать на обструкцию выводных протоков долек органа.

Диагноз хронического бактериального простатита устанавливается, если микробное число превышает 103/мл. Ультразвуковая сонография ограничена в информативности. Урофлоуметрия — способ определения состояния уродинамики, который позволяет определить признаки инфравезикальной обструкции. При длительном воспалительном процессе выполняется уретроскопия или уретроцистография. Пункционная биопсия предстательной железы позволяет дифференцировать хронический простатит, рак или доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита отсутствуют.

Лечение. Задачи — купирование инфекции, восстановление иммунного ответа, функции простаты.

Антибиотики назначают при хроническом бактериальном простатите, хроническом абактериальном простатите (категория III А, если есть клинические, бактериологические, иммунологические подтверждения инфекции простаты). Учитывается характер микрофлоры, чувствительность микроорганизмов, побочные эффекты, характер предшествующего лечения, дозы и комбинации антибактериальных препаратов, сочетание с другими методами лечения. Достаточную концентрацию в секрете и ткани предстательной железы создают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, котримоксазол. Препараты выбора — фторхинолоны (левофлоксацин, мофлоксацин, спарфлоксацин), продолжительность антибактериальной терапии — 2-4 недели, если эффекта нет, то терапия продолжается еще 2-4 недели. При применении котримоксазола длительность лечения составляет 1-2 месяца.

Кроме антибактериальных препаратов, в лечение уретрита включают средства, направленные на улучшение микроциркуляции, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию.

Новый подход — использование α1-адреноблокаторов; их назначение целесообразно при хроническом простатите категории III В (простатодинии), при выраженном нарушении мочеиспускания и отсутствии активного воспалительного процесса; срок лечения от 1 до 6 месяцев (доксазозин). Простатилен, диклофенак, вобэнзим, энерион, гелариум, циталопрам, пентоксифиллин (ингибитор фосфодиэстеразы) уменьшают воспаление, троксевазин, детралекс улучшают венозный отток.

Левитра (варденафил) — селективный ингибитор фосфодиэстеразы-5, сконцентрированный в тканях кавернозных тел полового члена и тромбоцитах, улучшает кровоснабжение органа, сексуальную функцию, стимулирует функции тестикул.

Применяют также свечи «Витапрост» растительного происхождения, содержащие биологически активные пептиды, выделенные из предстательной железы крупного рогатого скота. Препарат способствует нормализации микроциркуляции, сперматогенеза, восстановлению функции простаты, повышению активности секреторного эпителия ацинусов, исчезновению застоя секрета, нормализации содержания лейкоцитов в секрете, устранению из него микроорганизмов, повышению иммунитета, неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза; уменьшается болевой синдром, улучшается половая функция (повышение либидо, восстановление эректильной функции). Режим: 20-30-минутные прогулки до и после сна, ограничение питания вечером, сон на жесткой постели, лечебная физкультура (лыжи, коньки, туризм, плавание). Соблюдение режима труда и отдыха, активных движений и физических нагрузок, половой и эмоциональной жизни; психотерапия. Из пищи категорически исключаются алкоголь, пряности, специи. Простата на 3/4 — мышечный орган, поэтому оправдана ее электростимуляция, что приводит к санации и улучшению функции. Наилучшая тренировка полового аппарата — полноценная половая жизнь.

Физиотерапия:

    • физиотерапевтическое воздействие ежедневное или через день (20 сеансов);
    • импульсная флюктуирующая стимуляция;
  • синусоидальные модулированные токи;
  • ультразвуковая терапия;
  • лазерное инфракрасное трансректальное облучение;
  • пальцевой массаж.

 

Пальцевой массаж предстательной железы: перед массажем больной не опорожняет полностью мочевой пузырь, а делает это после массажа для удаления патологического секрета; массаж выполняют без напряжения, постепенно повышая его интенсивность, что позволяет нормализовать показатели секрета предстательной железы, избавить больного от болей, улучшить консистенцию железы. Отсутствие секрета после массажа является показанием к прекращению массажа. Если после массажа усиливаются боли, то это говорит об интенсивности инфильтративно-рубцового процесса в предстательной железе, в этих случаях вначале проводят тепловые процедуры, антисклеротическую и провокационную терапию. Тепловые процедуры проводятся в виде сидячих ванн и микроклизм ромашкой, антипирином (1 г на 50 мл горячей воды).

Профилактика. Излечение острого простатита, соблюдение рекомендаций по режиму, диете, половой жизни; предупреждение заболеваний кишечника.

Прогноз благоприятный при условии упорного длительного лечения.


Острый простатит

Август 15, 2011 No Comments

Простатит, как острый, так и хронический, в настоящее время является наиболее распространенным и социально значимым воспалительным заболеванием у мужчин. По мнению разных авторов, сегодня им страдает от 30 до 58% мужчин. Заболеванию подвержены мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста (30-45 лет). Простатит чаще не угрожает жизни больного, но отличается длительностью течения, малой эффективностью проводимой терапии, нарушением репродуктивной функции и развитием сексуальных расстройств. Прогрессивное снижение копулятивной функции служит причиной астенизации, нарушений психоэмоционального статуса, социальной дезадаптации.

Простатит — воспаление предстательной железы, которое может сочетаться с воспалительным поражением задней части мочеиспускательного канала, семенного бугорка и семенных пузырьков. Чаще наблюдается в возрасте 30-50 лет. По течению различают острый и хронический.

Этиопатогенез острого простатита: любой гноеродный микроб (стафилококк), попадая в предстательную железу, может вызвать в ней воспалительный процесс. Пути попадания инфекции в железу — гематогенный (после инфекционных и гнойных заболеваний), лимфогенный (при воспалительных процессах в прямой кишке), каналикулярный (из задней части мочеиспускательного канала). Переохлаждение способствует развитию простатита.

Основными этиологическими факторами острого простатита являются инфекционные и конгестивные. Из инфекционных факторов преобладает развитие воспалительного процесса при проникновении в ткань предстательной железы грамотрицательной флоры (E.coli, Klebsiella, Рroteus, Рseudomonas aeruginosa). Возможно развитие острого простатита и при наличии грамположительной флоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки). В последние годы большую роль в развитии инфекционного простатита стали отводить возбудителям урогенитальных инфекций и атипичным микроорганизмам (хламидия, микоплазма, уреаплазма, гарднерелла и т.д.). Хламидии − облигатные грамотрицательные внутриклеточные микроорганизмы, которые, по данным ВОЗ, вызывают от 40 до 54% всех урогенитальных инфекций. Без лечения хламидии могут оставаться в уретре неопределенно долго и при наличии предрасполагающих факторов вызывать различные осложнения, в том числе острый простатит. В то же время значение микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, а также вирусов в этиологии острого простатита остается до конца не изученным.

Многочисленные выводные протоки в предстательной железе, открывающиеся на слизистой оболочке уретры, создают возможность трансканаликулярного внедрения патогенных микроорганизмов. Поэтому задний уретрит любой этиологии, как правило, осложняется воспалением простаты. Кроме того, микроорганизмы могут проникать в железу из инфицированной мочи, но это наблюдается значительно реже. Воспалительные изменения в задней уретре облегчают внедрение бактерий в железу вследствие возникающей при этом антиперистальтики выводных протоков, особенно при наличии факторов, предрасполагающих к развитию уретро-простатического рефлюкса. Этому способствуют стриктуры и другие заболевания уретры, вызывающие повышение внутриуретрального давления. Эндоуретральные манипуляции и операции также нередко приводят к острому воспалению предстательной железы. Острый простатит может развиться вследствие гематогенного заноса инфекции. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения предстательной железы, широко развитые венозные и артериальные анастомозы способствуют оседанию в ней циркулирующих с кровью микроорганизмов. Возможен и лимфогенный путь инфицирования из кишечника при проктитах, колитах, анальных трещинах. Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителя может возникнуть как острый, так и первично хронический простатит. В основном это зависит от биологических свойств возбудителя и индивидуальных особенностей защитных реакций организма.

Наряду с инфекциями и инвазиями существуют и неинфекционные факторы, вызывающие острое воспаление предстательной железы, обусловленные стойкими застойными (конгестивными) явлениями в венах малого таза и нарушением дренирования предстательных ацинусов. Среди причин конгестии на одном из первых мест стоят половые нарушения и дизритмии половой жизни, такие как прерванный половой акт, половая абстиненция, отсутствие регулярной половой жизни, половые излишества. Патологическому депонированию крови в венах малого таза способствуют гиподинамия, переохлаждение, хроническая интоксикация (в основном алкогольная), а также анатомо-функциональные особенности венозной системы.

В этиопатогенезе острого простатита наиболее значимыми являются следующие факторы:

    • инфекции (ИППП, условно-патогенная флора);
    • факторы, способствующие развитию нарушений кровоснабжения, конгестии;
    • нейровегетативные расстройства моторной функции (динамическая обструкция, уретро-простатические рефлюксы);
    • нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна;
    • нарушение барьерной функции предстательной железы;
    • гормональный дисбаланс;
    • нарушение иммунитета, в том числе аутоиммунные механизмы;
    • инфекционно-аллергические процессы.

Если инфекция проникла в протоки предстательной железы, то первоначально воспалительный процесс может ограничиться поражением отдельных выводных протоков, что определяют как катаральное воспаление.

В дальнейшем воспалительный процесс может распространиться на отдельные фолликулы, вызывая очаговое поражение долей железы. Процесс становится фолликулярным.

Длительное течение фолликулярного простатита при отсутствии своевременного патогенетического лечения, а также низкая иммунная резистентность организма приводят к распространению патологического процесса на обе доли с поражением и соединительной ткани.

При этом гнойном воспалительном процессе возникает гиперсекреция железистого эпителия с выделением большого количества экссудата и последующего нагноения поврежденных участков. Гнойный экссудат, скапливаясь в альвеолах, вызывает их резкое растяжение, чему способствует обтурация выводных протоков густым гнойным содержимым.

Активация в результате воспаления кининобразующих энзиматических систем, выработка простагландинов, нарушение андрогенного баланса и свертывающей системы обусловливают широкий спектр клинических проявлений. Особо значимым в прогрессировании патологического процесса и развитии гнойных осложнений является нарушение микроциркуляции.

Классификация. По стадиям заболевания различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный острый простатит. Гнойное поражение фолликулов и клетчатки может привести к их деструкции и формированию абсцесса, который иногда самопроизвольно вскрывается в мочеиспускательный канал, прямую кишку, на промежность и приводит к флегмоне таза. При паренхиматозном простатите в далеко зашедших случаях могут развиться парапроктит и парацистит, сепсис.

Клиника. Катаральный простатит может характеризоваться поллакиурией, особенно в ночное время, болями в промежности, крестце, нередко болезненностью в конце мочеиспускания.

При фолликулярном простатите боли в промежности и крестце более интенсивные, усиливаются при дефекации, иррадиируют в задний проход, наблюдается затрудненное мочеиспускание, струя мочи тонкая, редко — задержка мочеиспускания. Температура тела от субфебрильной до 38 °С. Паренхиматозный простатит протекает с признаками общей интоксикации (слабостью, понижением аппетита, тошнотой, рвотой, адинамией); температура тела повышается до 38-40 °С, периодически возникает озноб; дизурия возникает днем и ночью; боль в промежности интенсивная, пульсирующая; часто отмечается острая задержка мочеиспускания; затруднен акт дефекации. При возникновении абсцесса предстательной железы все симптомы становятся более интенсивными. Если абсцесс самопроизвольно вскрывается, то состояние больного значительно улучшается.

Диагностика. Установка диагноза острого простатита происходит на основании симптомов, данных пальпаторного исследования предстательной железы через прямую кишку, анализов мочи и крови. При катаральной форме железа почти не увеличена и лишь слегка чувствительна при пальпации. При фолликулярной — умеренно увеличена, отчетливо болезненна, повышенной плотности в отдельных участках с неровными контурами. При паренхиматозной — резко напряжена и болезненна, плотной консистенции, продольная борозда нередко сглажена. При абсцессе определяется флюктуация. После пальпации и выделения секрета в мочеиспускательный канал определяются участки размягчения.

В анализах мочи во второй порции определяется большое число гнойных нитей, лейкоцитурия, более значительная в последних порциях, воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы).

Лечение. Цель лечения острого воспалительного процесса предстательной железы − устранение возбудителя заболевания и дальнейшее восстановление структуры и функции простаты. Ведущим направлением лечения острого простатита является этиотропная терапия. Антимикробные (антибактериальные, антитрихомонадные, противовирусные, антимикотические) препараты, безусловно, показаны в комплексной терапии и необходимы для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе, воспаленной уретре. Эффект лечения зависит от точности установленной этиологии острого воспаления ткани простаты. Но с учетом невозможности получения материала для бактериологического исследования в острой стадии процесса и необходимости незамедлительного лечения антибактериальная терапия назначается эмпирически.

Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды. Наиболее часто применяются препараты из группы фторхинолонов, что обусловлено широким спектром их действия, а также способностью достижения высокой терапевтической концентрации в органах мочеполовой системы. Биодоступность и низкая токсичность позволяют успешно применять фторхинолоны у тяжелобольных, при сниженном иммунном статусе, у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, препараты данной группы обладают активностью в отношении не только грамотрицательных микроорганизмов, но и наиболее значимых возбудителей инфекций, передающихся половым путем (Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealiticum, N.gonorrhoeae).

Назначаются аналгетики при болях, при запорах — слабительные средства.

Местно: теплые сидячие ванны 38-40 °С в течение 10-15 мин и микроклизмы температурой 39-40 °С из 1 стакана настоя ромашки с добавлением 1-2%-го раствора новокаина, отвара шалфея 3-4 раза в сутки. Жидкость медленно вводят в прямую кишку, где оставляют как можно дольше. Больной должен принять полусидячее или полулежачее положение (больной ложится на кровать, положив под голову и спину подушки). При резко выраженных болях и дизурии можно произвести парапростатическую новокаиновую блокаду. Диета молочно-растительная, обильное питье. При абсцессе предстательной железы показано ее вскрытие через промежность или прямую кишку и его дренирование.

При лечении острого бактериального простатита следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защитные силы организма, облегчающими проникновение лекарственных средств в воспаленную ткань, способствующими ликвидации инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета, а также устранению ирритативной симптоматики и динамического фактора инфравезикальной обструкции.

При остром простатите оправдано назначение альфа-адреноблокаторов даже пациентам молодого возраста. Доказан положительный эффект данных лекарственных средств в отношении ликвидации интрапростатического рефлюкса, который играет значительную роль в развитии заболевания.

В комплексном лечении острого простатита также применяются нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, аналгетики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, антикоагулянты, иммуномодуляторы, энзимы, биорегуляторные пептиды, витамины и микроэлементы, растительные экстракты.

В лечении данного заболевания часто используются физиотерапевтические методы. Они оказывают противовоспалительное, противоотечное, болеутоляющее действие, улучшают микроциркуляцию, стимулируют местный иммунитет и улучшают биодоступность лекарственных препаратов.

Хирургические методы направлены на ликвидацию гнойного очага при абсцедировании предстательной железы и гнойном поражении клетчатки малого таза. Восстановление пассажа мочи из нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции осуществляется путем троакарной цистостомии.

Критериями излеченности острого простатита являются восстановление структуры, нормализация основных функций предстательной железы, местного иммунитета, состава секрета простаты (концентрация лейкоцитов, лецитиновых зерен, секреторных иммуноглобулинов, свободного цинка и т.д.), а также элиминация микроорганизмов, вызывающих воспаление.
Профилактика. Избегать переохлаждений (сидения на холодной земле, купания в холодной воде), вести активный подвижный образ жизни. Предупреждение осложнений острого простатита — длительное лечение с контролем секрета предстательной железы через 2-3 недели после ликвидации воспалительного процесса; соблюдение режима питания и регулярности половой жизни.

Прогноз при остром катаральном и фолликулярном простатите благоприятный. Своевременное лечение обеспечивает полную ликвидацию воспалительного процесса в течение 10-14 дней.

Для ликвидации паренхиматозного простатита необходимо не менее 3-4-х недель; эта форма простатита чаще переходит в хроническую и может осложняться нарушениями в половой сфере вплоть до полной аспермии, если воспалительный процесс поражает семявыбрасывающие протоки.