Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Tag: почки

Почечная колика

Август 21, 2011 No Comments

Почечная колика — острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней. Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1-10%.

Частота. В практике ургентной медицинской помощи (не считая травм) почечная колика по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита.

Этиология. Почечная колика может быть обусловлена:

  • Остро возникающим механическим препятствием, нарушающим пассаж мочи.
  • Воспалительным процессом в чашечно-лоханочной системе.
  • Гемодинамическими нарушениями в почке, вызывающими ишемию, артериальную и венозную гипертензию, тромбоэмболические процессы в почечных сосудах.
  • Аллергическими реактивными явлениями в слизистой оболочке верхних мочевых путей.
  • Спастическими явлениями в верхних мочевых путях, возникающими рефлекторно при холецистите, аппендиците, инфаркте миокарда, во время менструального цикла и др.

Причинами почечной колики могут быть: мочекаменная болезнь (у 57,5% больных), нарушение минерального обмена (у 14,5%), пиелонефрит (у 10 ), гидронефроз (у 2 ), аномалии развития (у 3,5%), опухоли почек и лоханки (у 1,5%), постлучевые стриктуры мочеточников (у 1%), заболевания предстательной железы (у 2%), периуретерит (у 0,5%), туберкулез мочеполовой системы, прорастание опухолью мочевого пузыря устья мочеточника, лейкозы. Причину почечной колики часто установить не удается (до 38% случаев).

В почке на стороне поражения развивается внутрилоханочная гипертензия до 150 мм вод.ст. при норме 15 мм вод.ст., повреждаются форниксы. Появляются форникальные рефлюксы, которые вызывают экстравазацию мочи за пределы чашечно-лоханочной системы в почечный синус, паранефральную клетчатку. В дальнейшем это приводит к педункулиту, склерозу жировой клетчатки у ворот почки, венной почечной гипертензии. Кроме того, возникают спазм сосудов почки и ее ишемия, венозный и лимфатический стаз в ней, снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток. В контралатеральной почке также снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток, угнетается диурез.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1—L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ почечной колики начинается чаще всего внезапно после тряской езды, физического напряжения, но может возникнуть и в состоянии полного покоя (ночью). Больные жалуются на сильную приступообразную боль в поясничной области, иррадиирующую в паховую область, половые органы, бедро. Боль носит режущий характер, периодически обостряется. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели в поисках облегчающего боль положения. Боль сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и резями в мочеиспускательном канале. В моче нередко обнаруживают макрогематурию, часто − микрогематурию. Нередки жалобы на тошноту и рвоту, повторные позывы на дефекацию. Вследствие сильной боли может развиться шоковое состояние (бледное лицо, холодный пот, слабый и частый пульс). Интенсивность почечной колики зависит от вызвавшего ее фактора и состояния нервной системы пациента. Некоторые из приведенных признаков могут быть стертыми или даже отсутствовать.

Приступ острых болей может отмечаться в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин — в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена — у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно.

Характер боли (особенно в первые 1,5-2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15-20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2-37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание почечной колики основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования.

Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, а затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ — идеальное первичное обследование. В серошкальном режиме выявляют камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное введение в течение 3-5 мин внутривенно 0,4%-го раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет уточнить диагноз почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита при локализации боли в правом подреберье. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком поколачивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Дифференцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно, особенно при ретроцекальном расположении отростка. При остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области (симптом Кохера), а затем локализуются в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна иррадиация болей, в отличие от беспокойного поведения больного при почечной колике больные с острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исключить острый аппендицит, то выполняют лапароскопию или даже лапаротомию. При кишечной колике имеет место постоянный характер болей на протяжении приступа, отсутствие длительных интервалов между отдельными схватками, резко выраженный метеоризм. При почечной колике интенсивность болей значительно большая. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике кишечной непроходимости и почечной колике.

Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости.

Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеется признак Валя и местное вздутие живота. Рвота характерна как для кишечной непроходимости, так и для почечной колики. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впалые. При паралитической и механической непроходимости выявляется сильное вздутие живота. Высокая механическая непроходимость проявляется рвотой кишечным содержимым. Такие заболевания, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их с почечной коликой. Кинжальная боль в животе, развитие признаков перитонита характерны для заболеваний органов брюшной полости. Боль при межреберной невралгии не имеет схваткообразного характера, зависит от положения тела (уменьшается в покое и неглубоком дыхании) в отличие от таковой при почечной колике. Крайне редко почечная колика возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Л.Д. Кларком и Норманом.

Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение почечной колики предполагает устранение боли и ликвидацию обструкции.
Начинать лечение на дому при высокой температуре тела в сомнительных случаях, при наличии гематурии недопустимо, можно лишь ввести спазмолитики.

В стационаре назначают спазмолитики (чаще всего но-шпу, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид, галидор, спазмоверин, спазмолитин, эуфиллин и др.), обезболивающие (баралгин, максиган, триган Е, трамадол, анальгин, фентанил, новокаин, дроперидол, промедол и др.), различные литические смеси, которые вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Купировать боль позволяет также диклофенак натрия, который является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления, а также уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что блокирует его перистальтику. Аналгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Парентеральная дозировка − 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг. При почечной колике показаны также тепловые процедуры (горячие ванны или грелки на поясницу и живот), обезболивающие препараты, новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и блокада круглой связки матки у женщин или внутритазовая блокада по Школьникову. При безуспешности перечисленных мероприятий — катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи.

Широко применяют тепловые процедуры − грелку, мешочек с песком, сидячие ванны (температура воды 38 — 39 °С, 15-20 мин), лежачие ванны без покрытия водой области сердца (температура воды 37 — 38 °С, 15 — 20 мин).

Тепловые процедуры противопоказаны лицам пожилого возраста, при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, макро- или микрогематурии, опухоли любой локализации. Реже применяют новокаиновые блокады (семенного канатика, паранефральную, внутритазовую, внутрикожную и др.). Широкое распространение получили иглорефлексотерапия, электропунктура. При неэффективности указанных мероприятий применяют катетеризацию мочеточника или внутреннее стентирование катетером-стентом. При наличии мелких конкрементов в мочеточнике широко применяют различные физиотерапевтические методы лечения (диадинамические токи, ультразвуковую терапию, звуковую стимуляцию, вибрационную терапию).

При безуспешности консервативной терапии необходимо прибегнуть к хирургическому лечению.

Показаниями к срочной операции являются:

  • Почечная колика с развитием острого гнойного пиелонефрита.
  • Обтурационная анурия.
  • Почечная колика при единственной почке.
  • Наличие крупного обтурирующего камня.

Профилактика. После операции рекомендуется санаторно-курортное лечение (Трускавец, Сходница и др.).


Аденокарцинома почки

Август 18, 2011 No Comments

Аденокарцинома почки (гипернефрома) — самая распространенная опухоль почки у взрослых. Внешне опухоль состоит из нескольких узлов эластической консистенции, растет во все стороны (в направлении капсулы почки, чашечно-лоханочной системы), по почечным венам прорастает нижнюю полую вену и окружающие ткани.

Аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень, кости и головной мозг; часто симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основного новообразования.

Классификация. По системе TNM аденокарцинома почки подразделяется на следующие стадии:

  • Т1 — опухоль в пределах почечной капсулы;
  • Т2 — опухоль прорастает фиброзную капсулу почки;
  • Т3 — вовлечение сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы;
  • Т4 — прорастание опухоли в соседние органы;
  • Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно;
  • N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами;
  • M0 — отдаленные метастазы не определяются;
  • M1 — одиночный отдаленный метастаз;
  • М2 — множественные отдаленные метастазы.

Метастазы наблюдаются в среднем у 50%, а прорастание опухоли в почечную вену — у 15% больных раком почки. Метастазы почки наблюдаются в следующие органы: легкие — 54%, регионарные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы — 46%, костный скелет — 32%, печень — 36%, контралатеральную почку — 20%, надпочечники — 16%. Метастаз рака почки может проявляться клиническими признаками до обнаружения первичного опухолевого очага, метастазы могут появляться и поздно − через несколько лет после удаления почки, пораженной раком.

Метастазы в легкие могут регрессировать после удаления первичного очага.

Клиника. В развитии аденокарциномы различают три периода:

  • латентный, скрытый;
  • период появления местных симптомов — гематурии, боли, увеличения размеров почки;
  • период быстрого роста опухоли, присоединение симптомов метастазов, нарастание анемии и кахексии.

Триада симптомов (гематурия, боль и увеличение почки) наблюдаются только у 15% больных. Гематурия встречается в 70-80% наблюдений; кровь в моче появляется внезапно (выделение червеобразных сгустков крови длиной 6-7 см), наблюдается при одном − двух мочеиспусканиях и внезапно прекращается. Реже она длится несколько дней, повторная гематурия может появиться через несколько дней или недель. Интенсивное кровотечение из почки может вызвать тампонаду (блокаду) мочевого пузыря и острую задержку мочи. Увеличенная почка определяется в 75% случаев. Боль при опухолях почки тупая, ноющая, может усиливаться до колики в момент гематурии, отмечается у 60-70% больных. Больные также жалуются на слабость, потерю веса, гипертензию. Важно стойкое, беспричинное повышение температуры тела (в 20-50% наблюдений), иногда этот признак является единственным проявлением опухоли почки. Симптомы опухоли дополняются местными проявлениями (варикозным расширением вен семенного канатика у мужчин и половых губ у женщин), отдаленными проявлениями метастазов.

Диагностика. Выполняют цистоскопию на высоте гематурии. Для определения, из какого мочеточника выделяется кровь, ведущими методами в диагностике опухоли почки являются компьютерная томография, экскреторная урография, на которой видны контуры почки, ампутация и деформация чашечек, отклонение мочеточников. В сложных случаях показана ретроградная пиелоуретерография, венокаваграфия.

Лечение хирургическое: выполняется нефрэктомия с удалением околопочечной и забрюшинной тканей с регионарными лимфатическими узлами. Одиночные отдаленные метастазы и прорастание опухоли в нижнюю полую вену не являются противопоказанием к удалению почки.

Прогноз. Комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) увеличивает выживаемость больных. Больные с неоперабельной опухолью подлежат облучению и химиотерапии.


Опухоль почки

Август 18, 2011 No Comments

Увеличение числа больных с ранними формами опухолей почки связано со значительным улучшением диагностики.

Доброкачественные новообразования паренхимы почки наблюдаются редко. Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпите­лиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2-3 % от числа всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза), чем женщины.

Статистика. Хотя опу­холь может развиться в любом органе мочеполовой системы, наиболее часто поражаются почки, моче­вой пузырь, яички и яичники. Опухоли других орга­нов очень редки. У взрослых опухоли органов мочеполовой системы  составляют 2-3% всех новообразований, мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Опухоли почек у детей составляют 20-50 % всех опухолей, диагностиру­емых в детском возрасте. По частоте они диагностируются одинаково у девочек и мальчиков. Среди опухолей почки добро­качественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса.

Этиология и патогенез. В возникновении и развитии опухолей почки имеют значение травмы, хронические воспалительные заболевания, влияние химических веществ на почечную ткань, лучевые воздействия, гормональные влияния.

Классификация. Опухоли почечной паренхимы делятся на следующие виды:

  • Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, гемангиома, дермоиды и пр.
  • Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль.
  • Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

Доброкачественные новообразования встречаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы.


Туберкулез почки. Диагностика и лечение туберкулеза почки

Август 18, 2011 No Comments

Туберкулез почки — инфекционное поражение ткани почки (почек), вызываемое специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Туберкулез почек, мочевых путей и половых органов называют урогенитальным; по сути – это вторичный органный туберкулез, развивающийся обычно через много лет после первичных клинических проявлений туберкулеза.

Статистика. Туберкулез почек занимает первое место среди всех внелегочных органных форм туберкулеза и наблюдается в 30-40% легочных поражений.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин более чем в 50% случаев затрагивает поражение половых органов: туберкулез простаты, туберкулез яичек, туберкулез придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже − 5-10%.

Лица пожилого возраста и дети болеют редко. Летальность при туберкулезе почки составляет 2-3%, деструктивный туберкулез почки развивается у 4-8% больных туберкулезом легких.

Гематогенное распространение микобактерии туберкулеза приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Развитие туберкулеза почек более вероятно при наличии в почках различных нарушений, создающих условия для формирования инфекционного процесса: хронический пиелонефрит, нарушение уродинамики (камни почек, мочекаменная болезнь).

Этиопатогенез. Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в почку – гематогенный (с кровью). Инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует.

Способ проникновения микобактерии туберкулеза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

  • Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).
  • Замедленный кровоток в почечных клубочках.
  • Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага туберкулеза почки может отличаться:

Варианты:

  • Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).
  • Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессов).
  • Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников и мочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой (уриногенный путь инфицирования).

Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже — лимфогенно. В период первичной или вторичной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, причем в одной почке инфекция прогрессирует, в другой − длительное время может находиться в латентном состоянии. Развившийся в каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на мочевые пути или половые органы лимфогенно и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Сравнительно часто нефротуберкулез развивается на почве других хронических заболеваний почек: хронического неспецифического пиелонефрита, нефролитиаза. Нефротуберкулез часто выявляется среди женщин с туберкулезом половых органов. Туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках.

Клиника. При субклинических формах туберкулеза почки, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах, отмечаются жалобы больных лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области, потливость, особенно по утрам, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение работоспособности. При наличии пионефроза наблюдается септическое течение с высокой температурой и потрясающими ознобами. Обследование и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не обнаруживает патологии. Информацию представляет положительный результат бактериологического исследования мочи, а также появление лейкоцитурии при кислой реакции мочи.

В 15-20% наблюдений отмечаются жалобы на острые боли типа почечной колики, возникающие в результате нарушения динамики мочевыведения. Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10-15% случаев и служит проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки — дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. Суммарная функция почек при одностороннем заболевании страдает незначительно. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических особенностей организма больного и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснабжению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Полости распада могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты, возможно также пропитывание солями извести творожистых масс в полостях распада.

Диагностика. Диагноз туберкулеза почки ставят на основании данных урологического исследования, но раннее распознавание возможно, если помнить, что под маской ХП нередко протекает туберкулез почки, что асептическая пиурия может быть при наличии микобактерий туберкулеза в моче, что одной из причин хронического цистита является туберкулез. Не только пиурия, но и микрогематурия, если причина их с точностью не установлена, служат поводом для повторного исследования мочи на микобактерий туберкулеза (посев на специальные среды, заражение морской свинки). Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче подтверждает диагноз. Достоверным признаком туберкулеза мочевой системы является также обнаружение туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря и признаков каверн на пиелограмме.

Распознавание начальных форм туберкулеза почки практически возможно лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулезного поражения почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больного туберкулезом. За 5-10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами, желательно производить трехкратный посев утренней мочи. Проводят также провокационный туберкулиновый тест, туберкулиноиммунохимическую пробу. Большинство больных туберкулезом почки выявляется среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хронической рецидивирующей дизурией.

Большое значение имеет анамнез: выявление диссеминированного туберкулеза легких, половых органов, контакты с больными туберкулезом. Обследование начинается с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033—0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое содержание белка в моче является результатом гематурии и распада эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах, низкая монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, при заболевании единственной почки, хронической почечной недостаточности.

Обзорная рентгенограмма устанавливает наличие петрификатов в паренхиме. Наличие на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением специфической этиологии процесса в мочевой системе. Экскреторная урография позволяет уточнить диагноз (патогномоничные признаки заболевания: петрификаты, деформация чашечек, каверны, рубцово-стенозирующие изменения мочевых путей), определить стадию заболевания, в ряде случаев выполняется хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

Рентгенологическая диагностика деструктивных форм туберкулеза почки повышается при томографии.

Нефротуберкулез по клинико-рентгенологической классификации подразделяется на следующие стадии:

  • недеструктивную (инфильтративную);
  • начальную деструкцию (папиллит, небольшая каверна);
  • ограниченную деструкцию (каверны больших размеров в одном из трех почечных сегментов);
  • субтотальную или тотальную деструкцию (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах, пионефроз, тотальное омелотворение почки).

Лечение.

Варианты:

  • исключительно медикаментозная терапия проводится при недеструктивных формах, туберкулезном папиллите, небольшой одиночной каверне;
  • больные туберкулезом одной или обеих почек подлежат длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют после определенного периода консервативного лечения (кавернотомии, кавернэктомии, резекции почки — различного типа операции восстановления проходимости мочеточника);
  • обязательные органосохраняющие хирургические вмешательства — резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия, восстановление проходимости мочеточника при выявлении туберкулом, выключенных каверн, обширных очагов деструкции почечной паренхимы, стойких рубцовых изменений мочеточника при сохраненной функции почки;
  • нефрэктомия, нефроуретерэктомия выполняются при поликавернозном туберкулезе почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами мочеточника;
  • пластические корригирующие операции выполняются с посттуберкулезными изменениями мочевых путей — реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.

Продолжительность медикаментозного лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезом микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000 г.) медикаментозная терапия включает комбинацию изониазид + рифампицин + пиразинамид (или этамбутол) в течение 4-6 месяцев. Если вопрос о показаниях к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8-12 месяцев непрерывного лечения.

Дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от суммарной функциональной способности почек. Лечение сочетают с комплексной витаминотерапией. Больные подлежат продолжительной медикаментозной терапии (до 3-х лет), санаторному лечению, если нет противопоказаний (хронической почечной недостаточности, мочевых свищей, недержания мочи, сочетания мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активных проявлений туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза).

Критерии излечения туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины.

Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.

Профилактика. Предупреждение туберкулеза почки заключается в предотвращении развития этого заболевания из очагов дремлющей туберкулезной инфекции путем их активного выявления и ликвидации посредством химиотерапии, а также устранения неблагоприятных местных условий в мочеполовой сфере, способствующих их прогрессированию. Следует проводить профилактические мероприятия в тех же группах повышенного риска, в которых необходимо раннее выявление пиелонефрита: активное выявление процесса в субклинической фазе и его ликвидация.


Карбункул почки

Август 15, 2011 No Comments

Карбункул почки представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. Он может возникнуть как первичное заболевание из-за массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага.

В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором – несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться или в лоханку, или в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита . Если болезнь является осложнением острого пиелонефрита, то она может возникнуть как в результате гематогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным инфильтратом. При этом обычно образуется бактериальный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу.
Карбункул почки можно рассматривать как одну из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно-некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается почти у половины пациентов.Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм (фурункула, карбункула, мастита, остеомиелита и др.) с током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу, в дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно-воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного сосуда коркового слоя почки гнойно-воспалительным инфильтратом. Карбункул может быть одиночным или множественным, он имеет различную величину, локализуется чаще в корковом слое почки, но иногда распространяется и на мозговой слой. Карбункул приподнят над поверхностью почки, содержит большое количество мелких гнойничков.

В более поздних стадиях происходит гнойное расплавление карбункула. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может ограничиться лейкоцитарной инфильтрацией, но может привести к гнойному ее расплавлению. При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтрата с образованием на его месте соединительной ткани.

Клиника. Если болезнь развивается в виде осложнения вторичного острого пиелонефрита, то клиническая картина во многом напоминает апостематозный пиелонефрит, возникший вследствие нарушения оттока мочи.

Проявления карбункула почки сходны с клинической картиной других форм гнойного пиелонефрита. Основные признаки — резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления. Местные симптомы: напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом Пастернацкого, иногда четко пальпируется увеличенная и болезненная почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика. Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распознавания апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет патогномичных клинических признаков. Большое значение имеют перечисленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в почке. Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении карбункула с чашечно-лоханочной системой, в значительной мере облегчает диагностику заболевания. Более высокое содержание лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания, чем взятой из пальца или поясничной области противоположной стороны, также может помочь в диагностике карбункула почки. Определенное диагностическое значение при карбункуле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов в периферической крови. В крови здорового человека их количество не превышает 0,5 — 1,0%. При наличии гнойного очага в почке число активных лимфоцитов достигает 7 — 10%. Резко возрастает токсичность крови: уровень средних молекул и микроглобулина возрастает в 3-5 раз, время жизни парамеций в крови менее 10-15 мин.

Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентгенологических и радиоизотопных методов исследования. При расположении карбункула в верхнем сегменте почки рентгеноскопия органов грудной клетки помогает определить ограничение дыхательной подвижности диафрагмы и выпот в плевральном синусе на стороне заболевания. На обзорной рентгенограмме можно видеть выпуклость контура почки и нечеткость контуров поясничной мышцы за счет отека в паранефральной клетчатке. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет установить резкое ограничение подвижности или неподвижность почки на стороне поражения. Основными рентгенологическими признаками карбункула почки являются сдавление, деформация, раздвигание или ампутация чашечек, весьма сходные с теми, которые наблюдаются при опухолях паренхимы почки. При резком снижении функции пораженной почки эти признаки более четко видны на ретроградных пиелограммах.

В диагностике карбункула почки существенную помощь оказывает сцинтиграфия почек с неогидрином, которая позволяет выявить дефекты накопления в том участке паренхимы почки, где располагается карбункул. Разрежение почечной паренхимы в зоне карбункула выявляется при ультразвуковом сканировании (крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой с деформацией наружных контуров почки).

Лечение. Проводится массивная антибактериальная терапия, но она не может привести к излечению, так как лекарственные препараты не попадают в очаг поражения из-за нарушения в карбункуле почки кровообращения. В первые 2-3 дня заболевания проводится хирургическое лечение — декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке показана нефрэктомия, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Профилактика обеспечивается своевременностью начатой рациональной терапии острого пиелонефрита, а также гнойно-воспалительных процессов различной локализации.

Прогноз зависит от своевременности хирургического вмешательства. Промедление с ним может привести к летальному исходу и сепсису. При своевременной операции прогноз благоприятный.


Абсцесс почки

Август 15, 2011 No Comments

Абсцесс почки является крайне редкой формой острого гнойного пиелонефрита. Он может образоваться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки. Наблюдаются и метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления (деструктивная пневмония, септический эндокардит). Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.

Этиология . Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате. В одних случаях в окружности фокуса нагноения развивается ограничивающая его от здоровых тканей грануляция, в других — процесс распространяется на окружающую околопочечную жировую клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс опорожняется в почечную лоханку,что приводит к излечению.

Морфология. Абсцесс почки — ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем; является одной из форм острого гнойного пиелонефрита.

Клиника. Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый пульс слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39 — 41 °С) с небольшими суточными колебаниями в пределах 1 °С. Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстройства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки в плотной малорастяжимой фиброзной оболочке. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространения его на париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания (признак реактивного псоита). Бактериурия и лейкоцитурия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в чашечно-лоханочную систему. Если происходит расправление фиброзной оболочки почки и содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит. В некоторых случаях абсцесс вскрывается в брюшную полость. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжелой септической интоксикации, почечно-печеночной недостаточности.

Клиника зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдаются озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза — неблагоприятный признак, указывающий на пониженную реактивность организма.

Диагностика. Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме Пастернацкого, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. На обзорном снимке почек отмечается увеличение размеров почки и выбухание ее наружного контура в зоне локализации абсцесса, на экскреторной урографии — ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки.

На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения, отсутствие тени поясничной мышцы, увеличение размеров почки. На экскреторных урограммах определяется снижение функции почки вплоть до ее отсутствия, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутация, ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки. Компьютерная томография, проводимая на фоне экскреторной урографии, выявляет зону пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки, пути распространения гнойника в окружающие ткани. Ультразвуковое исследование выявляет образование округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности, скопление жидкости (гной) вокруг почки.

На ретроградной пиелограмме, кроме указанных признаков, при прорыве гноя в почечную лоханку определяются дополнительные тени в результате заполнения рентгеноконтрастной жидкостью полости абсцесса. На изотопных сцинтиграммах выявляется бессосудистое объемное образование, на эхограммах — полость в зоне абсцесса почки.

Лечение хирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости; при нарушении пассажа мочи операцию заканчивают пиело- или нефростомой.

Значительные изменения в паренхиме являются показанием к удалению почки.
Одновременно проводят антибактериальную, дезинтоксикационную терапию


Повреждения почки. Лечение повреждений почек

Август 11, 2011 No Comments

Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас”, состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а также повреждение сосудов вполне возможны.

Этиология. Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но возможно и непрямое воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения или получены колющим и режущим орудием.

Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивные травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее большинство урологов будут иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей урологической практики.

Частота. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек наблюдаются в 38% случаев. Правая почка повреждается чаще левой по причине ее более низкого расположения. Закрытые повреждения почек занимают по частоте 3-е место среди всех травм.

Классификация травмы почек. Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы.

Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома без паренхиматозного (тканевого) разрыва.

Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя менее 1 см глубиной без гематурии (кровь в моче).

Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения более чем 1 см в глубину без гематурии.

Четвертая степень: глубокие повреждения почки, охватывающие в том числе и чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии без паренхиматозного повреждения.

Пятая степень: возможны три ситуации:
— тромбоз основной ветви почечной артерии
— множественные объемные повреждения ткани почки
— разрыв основной почечной артерии и/или вены

Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию.
Почечные травмы могут быть также классифицированы как тупые (непроникающие) или проникающие. В свою очередь, как проникающие, так и непроникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения. Наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки.
Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11% (из них половина − травмы почек).

Подробнее

Инородные тела почки

Август 11, 2011 No Comments

Инородные тела могут попасть в почечную паренхиму или чашечно-лоханочную систему при проникающих слепых ранениях (пули, дробь, металлические и иные осколки) либо (гораздо реже) при осложнениях инструментальных исследований (обломки мочеточниковых катетеров, перфорировавших паренхиму почки). Известны случаи миграции инородного тела (пули) из паранефрального пространства через паренхиму почки в просвет почечной лоханки, а в дальнейшем − по просвету мочеточника в мочевой пузырь и далее в мочеиспускательный канал.

Клиника. Попавшее в почку инородное тело первоначально проявляется гематурией. В дальнейшем инородное тело либо инкапсулируется, и клинические симптомы отсутствуют, либо вокруг него развивается воспалительный процесс, проявляющийся пиурией.

Диагностика. В большинстве случаев на обзорных урограммах отчетливо видны тени инородных тел почки. Для уточнения локализации инородного тела показана экскреторная урография.

Лечение. Небольшие инкапсулированные инородные тела при отсутствии клинических проявлений лечения не требуют.

Оперативное лечение показано показано при наличии гнойного воспаления, гематурии, признаков нарушения функции почки и пассажа мочи.

Нефрэктомия показана, если в результате травмы и последующих осложнений наступила гибель почечной паренхимы.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.


Эписпадия. Лечение эписпадии

Август 10, 2011 No Comments

Эписпадия — врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. У мальчиков наблюдается расщепление головки полового члена и полное расщепление мочеиспускательного канала от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря.

Различают 3 степени эписпадии:
1 степень − при эписпадии головки расщеплена только часть уретры, соответствующая головке полового члена. Наружное отверстие расположено либо у основания головки, либо в венечной борозде.

2 степень − при пенальной эписпадии полового члена уретра расщеплена по передней стенке всего полового члена или на определенном его отрезке. Наружное отверстие, соответственно, находится на тыльной поверхности полового члена или у его основании, в большинстве случаев сопровождается недержанием мочи.

3 степень − при тотальной эписпадии верхняя стенка уретры представляется расщепленной на всем протяжении, включая и область сфинктера. Вся тыльная поверхность полового члена имеет вид широкой щели, уходящей под лонное сочленение. Половой член недоразвит, искривлен кверху и прилегает к коже живота. Расщепленная крайняя плоть отвисает книзу. Наружный и внутренний сфинктеры пузыря, предстательная железа недоразвиты, нередко наблюдается крипторхизм, лонные кости не соединяются между собой по средней линии.

Клиника. Основные жалобы на неудобства акта мочеиспускания, недержание мочи, искривление полового члена. У девочек эписпадия наблюдается относительно редко (клиторная, субсимфизарная, тотальная).

Дополнительное диагностическое исследовани. Диагностика основывается на данных осмотра.

Лечение хирургическое в раннем детском возрасте до появления эрекции; эписпадия головки лечения не требует.

Прогноз удовлетворительный при некоторых формах эписпадии (эписпадия головки полового члена, эписпадия полового члена).


Гипоспадия. Лечение гипоспадии

Август 10, 2011 No Comments

Гипоспадия — аномалия развития мочеиспускательного канала, отсутствует задняя стенка мочеиспускательного канала, наружное отверстие открывается на волярной поверхности полового члена или на промежности, половой член изогнут.

Классификация.

Различают такие степени гипоспадии, как:
1) гипоспадия головки;
2) гипоспадия полового члена;
3) гипоспадия мошоночная;
4) гипоспадия промежностная.

Клиника. При гипоспадии головки уретра открывается тотчас позади нее на задней поверхности полового члена точечным или широким щелевидным отверстием, при пенальной гипоспадии отверстие уретры находится на протяжении полового члена между венечной бороздкой и мошонкой, при мошоночной — по средней лини мошонки, при промежностной гипоспадии — на промежности позади мошонки. Внешне при одновременном крипторхизме и двух последних формах гипоспадии такая разделенная надвое мошонка напоминает срамные губы. Головка короткого полового члена при промежностной гипоспадии искривлена книзу и притянута к мошонке, напоминает клитор.

Лечение оперативное, выполняется в три этапа.
I этап — иссечение хорды, выравнивание полового члена и создание избытка кожи для пластики мочеиспускательного канала.

II и III этапы — создание мочеиспускательного канала. Операцию начинают в 2—3-летнем возрасте, промежутки между операциями — 3—6 месяцев.