Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Tag: мочекаменная болезнь

Камни мочеиспускательного канала

Август 16, 2011 No Comments

Камни мочеиспускательного канала попадают в мочеиспускательный канал при мочеиспускании.

Клиника. Затрудненное прерывистое мочеиспускание, недержание мочи, боль в промежности, малом тазу, гематурия, пиурия.


Камни мочевого пузыря

Август 16, 2011 No Comments

Камни мочевого пузыря бывают первичными, но чаще спускаются из почки. В мочевом пузыре камни растут, значительно увеличиваясь в размерах. Камни мочевого пузыря бывают множественные или одиночные, по составу чаще всего смешанные. Боль и дизурические расстройства; боль острая, особенно в момент ущемления камня в шейке мочевого пузыря. Больной испытывает необходимость опорожнить мочевой пузырь, но не может. После ликвидации ущемления камня отмечается терминальная гематурия. Тупая боль в области мочевого пузыря бывает при движениях, особенно вечером. дизурические расстройства отмечаются в течение всего дня. При небольших подвижных камнях струя мочи прерывается, возобновляясь при изменении положения тела. Заклинивание камня в шейке мочевого пузыря сопровождается недержанием или задержкой мочи. Гематурия наблюдается в течение дня и вечером. В утренней порции мочи количество эритроцитов резко уменьшается.

Камни мочевого пузыря всегда осложняются циститом, который плохо поддается лечению при нарушении опорожнения мочевого пузыря.


Камни мочеточников

Август 16, 2011 No Comments

Камни мочеточников представляют собой спустившиеся камни почек; бывают одиночные, множественные, одно- и двусторонние, продолговатой формы, конкременты с гладкой или шероховатой поверхностью размером около 10 мм. Такие камни нарушают уродинамику, являются причиной развития гидронефроза, пионефроза, гнойного пиелонефрита.

Камни мочеточников чаще проявляются почечной коликой, длительность которой зависит от размеров и формы камней, уровня расположения камня. После отхождения камня боли проходят. По мере продвижения камня по мочеточнику нарастают дизурические явления.


Коралловидные камни почек

Август 16, 2011 No Comments

Коралловидные камни почек — особая форма нефролитиаза, при которой камень представляет собой слепок чашечно-лоханочной системы.Чаще встречается у женщин в возрасте 20-50 лет.

Этиопатогенез. У больных отмечается большая частота фосфатурии и оксалурии.

Клиника. Симптомы менее выражены, чем при других вида уролитиаза. Характерно несоответствие между клиническими проявлениями и анатомо-функциональными изменениями в почке. При коралловидных камнях боли, как правило, незначительные или отсутствуют, что приводит к скрытому течению заболевания, развитию глубоких, иногда необратимых изменений. Коралловидным камням сопутствует хроническая инфекция, что проявляется бактериурией и лейкоцитурией, постепенной гибелью почечной паренхимы.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, общеклинических, рентгенологических, функциональных методов исследования. Коралловидные камни хорошо видны на обзорной урограмме, при экскреторной урографии отмечается резкое снижение функции пораженной почки, при хромоцистоскопии выделение индигокармина значительно снижено с пораженной стороны.

Лечение оперативное и консервативное, последнее имеет ведущее значение, чаще выполняется такая операция, как пиелолитомия, в исключительных случаях возникает необходимость удаления почки. Консервативное лечение: антибактериальная терапия, растительные диуретики, литолитические средства, диета, санаторно-курортное лечение.
Прогноз коралловидных камней хуже, чем при других формах нефролитиаза, из-за трудности оперативного вмешательства, большой склонности к рецидивированию, частого двустороннего образования, большей частоты развития хронической почечной недостаточности. При раннем удалении камней прогноз лучше.


Лучевая диагностика мочекаменной болезни

Август 16, 2011 No Comments

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня(ей) и определить его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного участка с акустической тенью («дорожкой») дистальнее его.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Конкременты, состоящие из кальций-оксалатов и кальций-фосфатов, отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны.

Показаниями к экскреторной урографии являются: камень (данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечной колики и т.д. Рекомендуется проводить ее в безболевом периоде (вне почечной колики). При полной окклюзии мочеточника камнем рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дренажа − антеградная пиелография выполняются по показаниям. Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являются сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.

Компьютерная томография детализирует особенности ангио-архитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточняет локализацию камня (камней) и их структурную плотность (денситометрия), выявляет возможные аномалий мочевых путей, а также сопутствующие заболевания органов брюшной полости и т. д.

Современные виды компьютерной томографии (КТ) выявляют камни любой локализации и рентгенопозитивности.

Магнитно-резонансная урография позволяет определить уровень обструкции мочевых путей камнем без контрастирования у пациентов с почечной коликой и при непереносимости рентгеноконтрастного вещества.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз при почечной колике необходимо проводить с острым аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, перфоративной язвой желудка, кишечной непроходимостью, внематочной беременностью, аднекситом, радикулитом, опухолью, туберкулезом почки, гидронефрозом, аномалиями развития почек.

Лечение. Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: медикаментозное, инструментальное, хирургическое, комбинированное.

Расширение показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии изменили стратегию лечения больных мочекаменной болезнью. В настоящее время процент «традиционных» (открытых) оперативных вмешательств составляет не более 5-15%.

Консервативное лечение включает спазмолитики, аналгетики, противовоспалительные средства, предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза (диетотерапию, контроль кислотности мочи, витаминотерапию, курортное лечение), создание возможности растворения камней, особенно уратов.

Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве симптоматической терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Наиболее часто применяются но-шла (дротаверин) и баралгин.

Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учетом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов.

Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней. Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Они возникают на фоне снижения рН мочи (рН 5,0-5,5), поэтому для их растворения необходимо повысить рН мочи (рН 6,2-6,8), что достигается приемом цитратных смесей (блемарен, уралит). Терапия цитратными смесями проводится в течение от 1 до 6 мес, при этом растворение камней возможно уже через 2-3 мес.

Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют аллопуринол − препарат, ингибируя фермент ксантиноксидазу, уменьшает образование мочевой кислоты, понижает ее содержание в сыворотке крови. Показаниями к применению аллопуринола являются уратный уролитиаз и другие виды уролитиаза, протекающие с гиперурикемией.

Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты применяются при терапии сопутствующего острого или хронического калькулезного пиелонефрита. Рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы и т. д. Антибактериальная терапия у больных мочекамянной болезнью с учетом возможности развития бактериотоксического шока показана только при сохраненном оттоке мочи.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Современные литотриптеры основаны на трех основных принципах генерации ударной волны: электромагнитный, электрогидравлический и пьезокерамический. Эффективность дистанционной литотрипсии определяется локализацией, размером и структурной плотностью камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, техническими характеристиками литотриптера и т. д. Оптимальным для дистанционной литотрипсии являются камни почки размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 0,1-1,5 см.

Открытые оперативные вмешательства. Операции на почке у больных мочекаменной болезнью могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняюшими (пиелолитотомия, резекция почки, нефролитотомия). Органосохраняющие операции являются основными в хирургическом лечении.

В настоящее время активно внедряется в клиническую практику лапароскопическая и ретроперитонеальная хирургия (пиелолитотомия, уретеролитотомия) больных мочекаменной болезнью, которая рассматривается как альтернатива открытой операции при крупных камнях почки в качестве основного метода лечения, так и при неэффективности дистанционного или контактного дробления.

Профилактика. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения (по показаниям) лекарственного литолиза и т. д.

Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.

Диетические рекомендации при уратном уролитиазе предусматривают исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, таких как различные мясные продукты, бобовые, кофе, шоколад, какао. При кальций-оксалатном уролитиазе − ограничение приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Диета при кальций-фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 л в сутки.

Санаторно-курортное лечение может быть использовано с целью профилактики, а при определенных условиях и для лечения больных. Лечебное и профилактическое свойство минеральных вод (бальнеотерапия) заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, изменении и стабилизации рН мочи и в благоприятном воздействии на ЦНС. Рекомендуются бальнеологические курорты: Железноводск (Смирновский и Славяновский источники), Ессентуки, Кисловодск (Нарзан), Трускавец (источник Нафтуся), Боржоми и т. д.

Прогноз благоприятный при условии своевременного удаления камней и систематического последующего лечения пиелонефрита с целью предотвращения рецидивов камнеобразования. Наиболее серьезный прогноз при коралловидных или множественных камнях обеих почек или единственной почки, осложнившихся хронической почечной недостаточностью. При небольших камнях и незначительных нарушениях оттока мочи после хирургического удаления камней из почек и мочеточников показано санаторно-курортное лечение.


Лабораторная диагностика мочекаменной болезни

Август 16, 2011 1 Comment

Общий анализ крови. У больных чаще наблюдаются нормальные показатели общего анализа крови, однако во время почечной колики или атаки острого пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно выявление сопутствующей анемии.

Общий анализ мочи − могут иметь место незначительная протеинурия (белок 0,03-0,3 г/л), микрогематурия (свежие эритроциты), единичные цилиндры. При наличии калькулезного пиелонефрита наблюдаются пиурия (лейкоцитурия) и бактериурия. Лейкоциты свыше 10 в п/з свидетельствуют о воспалительном процессе. Клиническое значение имеет оценка рН мочи (кислая, щелочная) и показателей относительной плотности мочи (удельный вес).

Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи. Кристаллы мочевой кислоты с рН менее 6,0 характерны для уратного нефролитиаза и мочекислого диатеза; фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше − для фосфатного литиаза и фосфатурии; оксалаты кальция − для кальций-оксалатного уролитиаза или оксалурического диатеза.

Биохимическое исследование крови и мочи включает определение содержания креатинина, мочевины, кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты и т.д. Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови и в суточной моче (суточная экскреция). Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке крови − признаки нарушенного метаболизма, которые рассматриваются как факторы риска рецидивного камнеобразования и требуют исключения почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма.

Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) в сыворотке крови наблюдается при уратном нефролитиазе. Гиперурикемия и гиперурикурия (гиперурикозурия) свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что имеет место при мочекислом диатезе, подагре и почечной недостаточности.

Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатного диатеза, врожденного или приобретенного вследствие первичных заболеваний желудка или ЦНС. Чаще фосфатурия ложная (рН 7,0 и выше), что зависит от щелочеобразующих бактерий (протей).

Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон) проводится при диагностике гиперпаратиреоидизма, особенно у больных с коралловидными, двусторонними и рецидивными камнями при повышенном уровне кальция сыворотки крови.

Проба Зимницкого − оценка функционального состояния почек на основании динамики плотности мочи (в норме 1005-1025) в течение суток в 8 порциях мочи. Проба является самой физиологичной. Снижение относительной плотности мочи и монотонность показателей свидетельствуют о нарушении функции почек.

Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии. Бактериологические посевы мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразования.


Эндогенные факторы

Август 16, 2011 No Comments

Общие: гиперкальциурия, А-авитаминоз, D-авитаминоз или передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д.).

Местные (приводящие к нарушению уродинамики): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз и т. д. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса.

По химическому составу камни бывают неорганические (ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты, ксантиновые, цистеиновые, индиговые, серные) и органические (бактериальные, фибринные, амилоидные).

Оксалаты имеют коричневый или темно-серый цвет, фосфаты — серо-белый, ксантиновые камни — светло-желтый, ураты — красно-коричневый, цистиновые — серый цвет.

Небольшие подвижные камни почек в большей степени нарушают уродинамику и функции почек, чем большие неподвижные.

Камни почек почти всегда осложняются инфекцией (пиелонефритом), в подавляющем большинстве случаев обнаруживают смешанную инфекцию. Застой инфицированной мочи способствует обострению пиелонефрита, гематогенному, лимфогенному и уриногенному распространению инфекции, развитию осложнений (апостематозному нефриту, карбункулу почки, абсцессу почки, пионефрозу, паранефриту).

Клиника. При отсутствии почечной колики и хронической почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжелом двустороннем процессе, осложненном ХП и почечной недостаточностью. Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на А-авитаминоз, перенесенную подагру. У молодых пациентов (до 45 лет) может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратным литиазом характерна избыточная масса тела. Особое внимание уделяется осмотру и пальпации живота и поясничной области. При пальпации почек и легком поколачивании поясничной области может быть выявлена болезненность (положительный симптом Пастернацкого). Обязательным является пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их развитию (гиперплазия или рак предстательной железы).

Симптомы мочекаменной болезни зависят от величины и локализации камня, сопутствующих врожденных пороков и аномалий, осложнений. Основные симптомы мочекаменной болезни: боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, метеоризм, дизурические расстройства.

Боль в поясничной области — частый симптом, боль бывает тупой и острой. Тупая боль характерна для малоподвижных камней, она постоянная, усиливается при движении, чрезмерном употреблении жидкости. Острая боль в поясничной области иррадиирует по ходу мочеточника, сопровождается дизурическими расстройствами, двигательным беспокойством, иногда повышением температуры тела и ознобом. Продолжительность почечной колики различная; после отхождения камней, солей боль прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические расстройства.

Гематурия появляется в результате повреждения слизистой оболочки мочевыводящих путей, пиелонефрита или венозного стаза в почке, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после восстановления проходимости мочевых путей.

Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в 90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики лейкоцитурия исчезает, но возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной мочи — симптом восстановления проходимости мочеточника.

Мочекаменная болезнь может привести к гнойным осложнениям в почках, которые не купируются антибактериальной терапией и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства. Вследствие закупорки мочевыводящих путей может возникнуть анурия. Анурия в результате закупорки мочеиспускательного канала сопровождается резкой болью, дизурией, переполнением мочевого пузыря и невозможностью его опорожнить. При обструктивной анурии быстро нарастает почечная недостаточность. Бессимптомное течение камней почек наблюдается редко (3-10% наблюдений).

Диагностика основана на изучении жалоб и данных комплексного урологического исследования. Ведущее значение придается обзорной рентгенограмме мочевых органов, экскреторной урографии, томографии, исследованию мочи.


Мочекаменная болезнь (нефролитиаз)

Август 16, 2011 No Comments

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием мочевого камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях.

Частота. Мочекаменная болезнь − наиболее частая урологическая патология. Больные мочекаменной болезнью составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. Возраст пациентов − 30-50 лет; в правой почке камни образуются значительно чаще. Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 15-30% случаев, а у детей − в 2,2-20,2%.

Этиология. Единой теории патогенеза мочекаменной болезни нет. Генез камнеобразования разделяют на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический).

Каузальный генез. Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.

Формальный генез. В основе формального генеза камнеобразования лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты. На фоне тубулопатий (энзимопатий), нарушений обмена веществ, играющих роль этиологических факторов, осуществляется действие разнообразных экзо- и эндогенных, общих и местных патогенетических факторов.

Согласно теории катара лоханки, образующееся в результате воспаления лоханки и десквамации эпителия органическое вещество становиться ядром камнеобразования (матрицей).

Согласно кристаллоидной теории, перенасыщение мочи кристаллоидами в количестве, переходящем за пределы растворимости, приводит к выпадению их в осадок и формированию камня.

Согласно коллоидной теории камнеобразования, моча − это сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями (кристаллоидами) и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ (коллоидов). При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче могут наступить патологическая кристаллизация и камнеобразование. Одним из значимых факторов камнеобразования является реакция мочи (рН). Она определяет оптимум активности протеолитических ферментов и седиментацию мочевых солей.

В настоящее время наиболее популярна минералогическая классификация мочевых камней. Около 60-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция.