Нефроптоз

Дата: Авг 21, 2011 Раздел: Частые синдромы и осложнения в урологии by Уролог 0 комментариев

Почки, как и большинство органов тела человека, находятся в относительной подвижности, хотя имеют свое четкое место в организме. В момент вдоха почка смещается вниз на 2-4 см, при глубоком вдохе уходит на 4-6 см. Она реагирует на движения и перемещения тела. Такие физиологические колебания помогают нормальному выделению мочи.

Нефроптоз (опущение почки, блуждающая почка) — патологическое состояние, при котором почка выходит из своего ложа и в вертикальном положении смещается за пределы физиологической подвижности.

Частота. Нефроптоз встречается преимущественно у женщин в возрасте 25-40 лет, чаще справа. В настоящее время удается обнаружить нефроптоз у 1,54% женщин и у 0,12% мужчин. Более частое возникновение нефроптоза у женщин объясняется их конституциональной особенностью (более широким тазом). Правосторонний нефроптоз наблюдается чаще, что связано с более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом левой.

Этиология. Причинами нефроптоза являются факторы, приводящие к изменениям связочного аппарата почки (инфекционные болезни, резкое похудание) и к снижению тонуса мышц передней брюшной стенки (например, при беременности), а также травмы, сопровождающиеся перерастяжением или разрывом связочного аппарата почки (резкое поднятие тяжестей, падение с высоты и т.д.).

Патоморфология. Для нефроптоза характерно изменение положения почки, ее сосудов и мочеточника. Наиболее серьезные изменения происходят в сосудах почки. Почка, смещаясь вниз, резко изменяет угол отхождения почечной артерии и вены; сосуды, растягиваясь, удлиняются, диаметр их уменьшается. Верхний отдел мочеточника образует перегибы; фиксируясь, они нарушают проходимость мочеточника. При нефроптозе формируется перекрут почечной вены, что приводит к венозной почечной гипертензии, легко возникает варикозное расширение форникальных вен.

Классификация. Выделяют три стадии нефроптоза. В I стадии на вдохе можно прощупать нижний сегмент почки, который на выдохе уходит в подреберье. Во II стадии в вертикальном положении пальпируется вся почка, но в горизонтальном положении вновь возвращается в подреберье. В III стадии при пальпации живота пальпируется вся почка, которая легко смещается. Помимо опущения почка совершает также ротационные движения. Это важный компонент формирования клинической картины нефроптоза, поскольку возникают нарушения почечного кровотока, а также расстройства уродинамики верхних мочевых путей с формированием дилатации чашечно-лоханочной системы.

Клиника. Умеренно выраженный нефроптоз, не сопровождающийся нарушениями уро- и гемодинамики, протекает практически бессимптомно. Наиболее частым симптомом заболевания является тупая, ноющая боль, усиливающаяся после физической нагрузки и в вертикальном положении тела. ХП нередко сопутствует нефроптозу и развивается на фоне хронического нарушения гемо- и уродинамики почки, что приводит к развитию благоприятных условий для возникновения и развития хронического воспаления. Прогрессируя, пиелонефрит значительно отягощает течение нефроптоза.

Гематурия (макро-, микро-) достаточно часто наблюдается при нефроптозе, развивается как следствие нарушения почечного кровотока, венозной гипертензии, флебостаза.

Артериальная гипертензия при нефроптозе имеет реноваскулярную природу.
При стойких нарушениях уродинамики верхних мочевых путей возникает гидронефротическая трансформация. Данное состояние особенно характерно для длительно существующего нефроптоза с фиксированными перегибами мочеточника.

Осложнения. При развитии пиелонефрита в опущенной почке повышается температура тела (либо постоянные и умеренно выраженные подъемы при ХП, либо периодические подъемы до высоких цифр с потрясающими ознобами при остром пиелонефрите). Появляются также характерные для пиелонефрита изменения в моче: лейкоцитурия, бактериурия. Со временем резко снижается функция почки, что способствует развитию артериальной гипертензии. Характерно, что при нефроптозе АД повышается в вертикальном положении.

Гидронефроз и гидроуретер – результат перегибов мочеточника, фиксированного рубцовыми тяжами, добавочными сосудами. Частое осложнение нефроптоза — венная гипертензия в почке, проявляющаяся гематурией, которая возникает при физическом напряжении и исчезает в покое, в горизонтальном положении больного. Другим нередким осложнением нефроптоза является пиелонефрит, предпосылкой к которому служит венозный стаз в почке, нарушения уродинамики и изменения в нервно-мышечном аппарате почки. Пиелонефрит резко осложняет течение нефроптоза. Артериальная гипертония — еще одно тяжелое осложнение нефроптоза: при опущении почки резко изменяется угол отхождения почечной артерии и вены, сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают надрывы интимы и внутренней эластичной мембраны почечной артерии с последующим развитием рубцовых процессов — фибромускулярной дисплазии почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии. Нефроптоз также может приводить к форникальным кровотечениям.

Диагностика. В клинической картине преобладают симптомы осложнений нефроптоза. При постановке диагноза учитывается наличие травмы в анамнезе, связь болей с вертикальным положением больного и физической нагрузкой, эпизоды пиелонефрита, гематурии, повышенного АД.

Физикальное обследование больного имеет крайне важное значение, однако все симптомы, выявляемые при нефроптозе, неспецифичны и могут отмечаться при целом ряде других урологических заболеваний.
При обследовании больных с нефроптозом обязательным является полипозиоционная пальпация живота, особенно в вертикальном положении.

Боль в соответствующей половине живота и/или поясничной области практически всегда возникает после физического напряжения, усиливается в положении стоя. Аналогичные характеристики имеет гематурия. При полипозиционной пальпации, особенно в положении стоя, можно прощупать подвижную почку. Учитывая тенденцию к развитию транзиторной артериальной гипертензии у больных с нефроптозом, измерение АД также должно быть полипозиционным после физических нагрузок и осуществляться на обеих верхних конечностях.

У3И в обследовании данной группы больных имеет достаточно важное значение, так как позволяет определить локализацию почки, изменение ее положения в вертикальном состоянии, а также в динамике наблюдать за состоянием и степенью дилатации чашечно-лоханочной системы. Применение допплерографического исследования дает возможность визуализировать сосудистое русло почки, определить в них показатели кровотока и на доклиническом этапе выявить признаки нарушения почечной гемодинамики.

Рентгенологический метод − основной в постановке диагноза. Обзорная рентгенография органов мочевой системы, как правило, малоинформативна.

Экскреторная урография выявляет локализацию почки, основные параметры чашечно-лоханочной системы. Обязательным является снимок в вертикальном положении или при пробе Вальсальвы (с натуживанием). При этом полученные урограммы необходимо сравнивать со снимками в горизонтальном положении.

Окончательно диагноз нефроптоза можно поставить на основании ангиографии, при которой почечные артерии отходят от аорты под острым углом, диаметр их сужен, определяется картина «метлы».

С развитием компьютерных технологий и внедрением в урологии СКТ и МСКТ стало возможным получать изображение паренхимы, чашечно-лоханочной системы и сосудов почки. Использование трехмерной реконструкции позволяет оценить полученную информацию не только в плоскостном, но и в пространственном масштабе. Эффективность и точность спиральной (мультиспиральной) КТ приближается к 100%, а отсутствие инвазии, возможных тяжелых осложнений выгодно отличает метод от ангиографии.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с дистопией почки с помощью аортографии (при дистопии почки почечные артерии отходят от аорты ниже обычного уровня). При постановке диагноза нефроптоза исключают опухоль почки, опухоль брюшной полости.

Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн. Раннее назначение бандажа обеспечивает профилактику прогрессирования нефроптоза и его осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе. Кроме того, не лишним будет специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. Если быстрое похудание способствовало формированию нефроптоза, нужно, чтобы больной прибавил в весе (мучная, сладкая пища). При осложнениях нефроптоза (пиелонефрите, вазоренальной гипертензии, форникальном кровотечении, гидронефротической трансформации) показана операция — нефроплексия.

Прогноз. Прогноз без лечения неблагоприятный ввиду прогрессирования заболевания и его осложнений. Своевременное лечение приводит к полному восстановлению трудоспособности.

Профилактика. Устранение резких физических усилий, повторных травм почечной области, длительной физической работы в вертикальном или полусогнутом положении тела. Особенно важна профилактика во время беременности и после родов. Нужно полностью исключить тяжелые физические нагрузки, работу, связанную с натуживанием, напряжением брюшного пресса, но регулярно выполнять легкие физические упражнения с целью укрепления мышц передней брюшной стенки, носитье бандаж, корсет до восстановления тонуса мышц передней брюшной стенки после родов. Большое значение для профилактики нефроптоза имеет контроль массы тела, особенно при астенической конституции, когда следует рекомендовать увеличение массы тела. Женщинам, которые с целью похудания подвергают себя жесткой диете, следует помнить, что уменьшение массы тела ниже нормального чревато нежелательными последствиями, в том числе нефроптозом.

Теги: нефроптоз, Урология