Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Туберкулез мочеполовых органов Category

Туберкулез яичка и его придатка

Август 18, 2011 No Comments

Этиология. Туберкулез поражает яичко в результате распространения инфекции лимфогематогенным путем из предстательной железы.

Статистика. Туберкулез яичка и придатка составляет около 20% всех заболеваний половых органов у мужчин, чаще всего развивается в возрасте 20-40 лет.

Клиника. Туберкулез придатка яичка чаще имеет хроническое течение. Вначале в придатке яичка появляется небольшое уплотнение, которое постепенно увеличивается без резких субъективных ощущений.

При другом варианте наблюдается острое начало с высокой температурой тела, болями в мошонке, кожа которой гиперемирована, отечна.

Пальпация значительно увеличенного придатка яичка вызывает резкую болезненность. В дальнейшем острые воспалительные явления затихают и в придатке яичка остается плотный бугристый узел. Туберкулез придатка яичка может существовать длительное время в стабильном состоянии, но чаще специфический воспалительный процесс прогрессирует и распространяется на оболочки яичка и само яичко. Возникает реактивная водянка оболочек яичка. Придаток плотными спайками срастается с яичком, кожей мошонки, под кожей формируется специфический абсцесс, являющийся причиной длительно не заживающих свищей мошонки. Переход туберкулезного процесса с придатка на яичко не обязателен, семявыносящий проток утолщается, становится четкообразным. При длительном существовании туберкулезных свищей в мошонке происходит полная секвестрация придатка яичка.

Диагностика. Диагноз туберкулеза яичка с придатком в типичных случаях не представляет трудностей. Уплотнение, увеличение и бугристость придатка яичка, плотный четкообразный семявыносящий проток, свищ на коже мошонки, исходящий из придатка яичка, характерные пальпаторные изменения в предстательной железе свидетельствуют о туберкулезном поражении. Туберкулезные изменения в других органах или туберкулезный анамнез подтверждают диагноз.

Дифференциальная диагностику проводят со специфическим эпидидимитом, опухолью, сифилисом яичка или его придатка.

Лечение. Интенсивная противотуберкулезная терапия с последующей эпидидимэктомией. При вовлечении в процесс яичка дополнительно производят резекцию яичка или гемикастрацию при тотальном поражении яичка, которая у взрослого мужчины, как правило, не сказывается на его половой способности.

Прогноз в отношении жизни всегда благоприятный, в отношении выздоровления при двустороннем процессе сомнителен ввиду высокой вероятности мужского бесплодия.


Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков

Август 18, 2011 No Comments

Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков часто сопутствует туберкулезу почки, яичка и его придатка.

Клиника. Начальные очаговые изменения в предстательной железе протекают бессимптомно. При обширных инфильтратах и кавернах в железе больные жалуются на боли в промежности и прямой кишке. При локализации туберкулезных изменений в средней доле железы, интимно связанной с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, появляется дизурия. Наличие в предстательной железе каверны, сообщающейся с мочеиспускательным каналом, сопровождается выделением гноя из уретры во время дефекации, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В моче у таких больных находят туберкулезные микобактерии.

Диагностика. Диагноз основывается на данных пальцевого исследования предстательной железы (мелкоузелковая бугристость ее поверхности, крупные плотные узлы, участки размягчения) и уретрографии, обнаруживающей каверны в железе.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков следует с опухолью, при которой отмечается более плотная консистенция; с аденомой предстательной железы, когда железа симметрична, консистенция ее плотноэластическая, расстройства мочеиспускания выражены более четко.

Лечение. Лечение в основном консервативное: комбинированная химиотерапия.

Прогноз. При благоприятном течении происходит кальцификация бугорков, туберкулезный абсцесс может перфорировать либо в уретру, либо в прямую кишку или окружающую клетчатку.


Туберкулез мочеточника

Август 18, 2011 No Comments

Туберкулез мочеточника является следствием туберкулеза почки. При переходе туберкулезного процесса на мочеточник на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию, приводящему к стойкому сужению просвета мочеточника в тазовом отделе и в области его соустия с лоханкой. Нарушение динамики мочевыведения приводит к прогрессированию деструкции в паренхиме почки и к формированию гидроуретеронефроза.

Клиника. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. У больных возникают постоянные тупые боли поясничной области. Далее туберкулезный процесс может распространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря беспокоит частое болезненное мочеиспускание, наблюдается гематурия. При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживаются неизмененные эритроциты. Наиболее информативным диагностическим методом является цистоскопия, которая позволяет визуально обнаружить туберкулезные очаги в виде бугорковых высыпаний, эрозии, поражения устьев мочеточников и выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

При туберкулезном поражении мочеточника нарушается динамика мочевыведения, что приводит, с одной стороны, к прогрессированию разрушительных изменений в почке, а, с другой, к началу гибели почки. При распространении туберкулезных изменений на слизистой мочеточника возникают язвы. Они быстро рубцуются, что приводит к сужению просвета. Рубцовое сужение — причина постоянных тупых и острых болей в поясничной области. Оно приводит к резкому нарушению функции почки, затруднению динамики мочевыделения, расширению полостей почки, когда в процесс вовлекается мочевой пузырь. У больных появляются разной интенсивности расстройства мочеиспускания — боль, резь, жжение, кровь в моче.

Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии: четкообразности, симптома струны, когда мочеточник теряет присущие ему изгибы и подтягивает кверху стенку мочевого пузыря; из-за рубцовых изменений развивается гидроуретеронефроз.

При значительном нарушении функции почки диагностика туберкулеза мочеточника основывается на результатах ретроградной уретеропиелографии либо по косвенным цистоскопическим признакам (буллезному отеку слизистой оболочки мочевого пузыря в окружении устья мочеточника, наличию подтянутого воронкообразного устья мочеточника).

Лечение. Показана противотуберкулезная терапия, сочетающаяся с глюкокортикоидами, бужированием мочеточника. Необратимые рубцовые стриктуры мочеточника требуют оперативного лечения (уретероцистоанастомоза, замещения всего или части мочеточника изолированным сегментом кишки).


Туберкулез мочеиспускательного канала

Август 18, 2011 No Comments

Туберкулез мочеиспускательного канала — редкое и тяжелое осложнение туберкулеза почки, мочевого пузыря и предстательной железы.

Клиника. Для туберкулеза уретры характерно образование множественных стриктур в разных ее отделах, затрудненное мочеиспускание, формирование уретральных мочевых свищей.

Диагностика. Проводится бактериологическое исследование мочи и секрета свищей уретры. На уретрографии обнаруживаются характерные четкообразные сужения мочеиспускательного канала.

Лечение. Систематическое бужирование канала под защитой специфической химиотерапии. В запущенных случаях — наложение надлобкового свища с последующей пластической операцией.


Туберкулез полового члена

Август 18, 2011 No Comments

Туберкулез полового члена — редкое заболевание.

Этиология. Туберкулезная инфекция достигает полового члена гематогенным путем.

Клиника. На головке полового члена образуются бугорки, которые сливаются в крупные пузырьки, превращаются в язвы, легко кровоточат. Пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены, мягкие.

Диагностика. Диагноз туберкулеза полового члена труден ввиду большого внешнего сходства между картиной туберкулеза и картиной рака полового члена. Для туберкулеза характерно изъязвление на открытой поверхности головки члена; в то время рак чаще развивается при фимозе и в области венечной борозды полового члена; для рака характерны множественность изъязвлений, длительность течения, спонтанные ремиссии, заживление одних язв и образование других.

Дифференциальный диагноз. Важно выявление туберкулезного анамнеза. Полезно проведение туберкулиновых проб. Основную роль в дифференциальной диагностике туберкулеза полового члена играют данные биопсии.

Лечение. Лечение преимущественно консервативное. Специфическая противотуберкулезная химиотерапия в большинстве случаев приводит к выздоровлению.


Туберкулез почки. Диагностика и лечение туберкулеза почки

Август 18, 2011 No Comments

Туберкулез почки — инфекционное поражение ткани почки (почек), вызываемое специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Туберкулез почек, мочевых путей и половых органов называют урогенитальным; по сути – это вторичный органный туберкулез, развивающийся обычно через много лет после первичных клинических проявлений туберкулеза.

Статистика. Туберкулез почек занимает первое место среди всех внелегочных органных форм туберкулеза и наблюдается в 30-40% легочных поражений.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин более чем в 50% случаев затрагивает поражение половых органов: туберкулез простаты, туберкулез яичек, туберкулез придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже − 5-10%.

Лица пожилого возраста и дети болеют редко. Летальность при туберкулезе почки составляет 2-3%, деструктивный туберкулез почки развивается у 4-8% больных туберкулезом легких.

Гематогенное распространение микобактерии туберкулеза приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Развитие туберкулеза почек более вероятно при наличии в почках различных нарушений, создающих условия для формирования инфекционного процесса: хронический пиелонефрит, нарушение уродинамики (камни почек, мочекаменная болезнь).

Этиопатогенез. Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в почку – гематогенный (с кровью). Инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует.

Способ проникновения микобактерии туберкулеза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

  • Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).
  • Замедленный кровоток в почечных клубочках.
  • Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага туберкулеза почки может отличаться:

Варианты:

  • Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).
  • Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессов).
  • Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников и мочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой (уриногенный путь инфицирования).

Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже — лимфогенно. В период первичной или вторичной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, причем в одной почке инфекция прогрессирует, в другой − длительное время может находиться в латентном состоянии. Развившийся в каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на мочевые пути или половые органы лимфогенно и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Сравнительно часто нефротуберкулез развивается на почве других хронических заболеваний почек: хронического неспецифического пиелонефрита, нефролитиаза. Нефротуберкулез часто выявляется среди женщин с туберкулезом половых органов. Туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках.

Клиника. При субклинических формах туберкулеза почки, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах, отмечаются жалобы больных лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области, потливость, особенно по утрам, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение работоспособности. При наличии пионефроза наблюдается септическое течение с высокой температурой и потрясающими ознобами. Обследование и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не обнаруживает патологии. Информацию представляет положительный результат бактериологического исследования мочи, а также появление лейкоцитурии при кислой реакции мочи.

В 15-20% наблюдений отмечаются жалобы на острые боли типа почечной колики, возникающие в результате нарушения динамики мочевыведения. Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10-15% случаев и служит проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки — дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. Суммарная функция почек при одностороннем заболевании страдает незначительно. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических особенностей организма больного и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснабжению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Полости распада могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты, возможно также пропитывание солями извести творожистых масс в полостях распада.

Диагностика. Диагноз туберкулеза почки ставят на основании данных урологического исследования, но раннее распознавание возможно, если помнить, что под маской ХП нередко протекает туберкулез почки, что асептическая пиурия может быть при наличии микобактерий туберкулеза в моче, что одной из причин хронического цистита является туберкулез. Не только пиурия, но и микрогематурия, если причина их с точностью не установлена, служат поводом для повторного исследования мочи на микобактерий туберкулеза (посев на специальные среды, заражение морской свинки). Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче подтверждает диагноз. Достоверным признаком туберкулеза мочевой системы является также обнаружение туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря и признаков каверн на пиелограмме.

Распознавание начальных форм туберкулеза почки практически возможно лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулезного поражения почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больного туберкулезом. За 5-10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами, желательно производить трехкратный посев утренней мочи. Проводят также провокационный туберкулиновый тест, туберкулиноиммунохимическую пробу. Большинство больных туберкулезом почки выявляется среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хронической рецидивирующей дизурией.

Большое значение имеет анамнез: выявление диссеминированного туберкулеза легких, половых органов, контакты с больными туберкулезом. Обследование начинается с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033—0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое содержание белка в моче является результатом гематурии и распада эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах, низкая монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, при заболевании единственной почки, хронической почечной недостаточности.

Обзорная рентгенограмма устанавливает наличие петрификатов в паренхиме. Наличие на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением специфической этиологии процесса в мочевой системе. Экскреторная урография позволяет уточнить диагноз (патогномоничные признаки заболевания: петрификаты, деформация чашечек, каверны, рубцово-стенозирующие изменения мочевых путей), определить стадию заболевания, в ряде случаев выполняется хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

Рентгенологическая диагностика деструктивных форм туберкулеза почки повышается при томографии.

Нефротуберкулез по клинико-рентгенологической классификации подразделяется на следующие стадии:

  • недеструктивную (инфильтративную);
  • начальную деструкцию (папиллит, небольшая каверна);
  • ограниченную деструкцию (каверны больших размеров в одном из трех почечных сегментов);
  • субтотальную или тотальную деструкцию (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах, пионефроз, тотальное омелотворение почки).

Лечение.

Варианты:

  • исключительно медикаментозная терапия проводится при недеструктивных формах, туберкулезном папиллите, небольшой одиночной каверне;
  • больные туберкулезом одной или обеих почек подлежат длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют после определенного периода консервативного лечения (кавернотомии, кавернэктомии, резекции почки — различного типа операции восстановления проходимости мочеточника);
  • обязательные органосохраняющие хирургические вмешательства — резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия, восстановление проходимости мочеточника при выявлении туберкулом, выключенных каверн, обширных очагов деструкции почечной паренхимы, стойких рубцовых изменений мочеточника при сохраненной функции почки;
  • нефрэктомия, нефроуретерэктомия выполняются при поликавернозном туберкулезе почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами мочеточника;
  • пластические корригирующие операции выполняются с посттуберкулезными изменениями мочевых путей — реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.

Продолжительность медикаментозного лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезом микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000 г.) медикаментозная терапия включает комбинацию изониазид + рифампицин + пиразинамид (или этамбутол) в течение 4-6 месяцев. Если вопрос о показаниях к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8-12 месяцев непрерывного лечения.

Дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от суммарной функциональной способности почек. Лечение сочетают с комплексной витаминотерапией. Больные подлежат продолжительной медикаментозной терапии (до 3-х лет), санаторному лечению, если нет противопоказаний (хронической почечной недостаточности, мочевых свищей, недержания мочи, сочетания мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активных проявлений туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза).

Критерии излечения туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины.

Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.

Профилактика. Предупреждение туберкулеза почки заключается в предотвращении развития этого заболевания из очагов дремлющей туберкулезной инфекции путем их активного выявления и ликвидации посредством химиотерапии, а также устранения неблагоприятных местных условий в мочеполовой сфере, способствующих их прогрессированию. Следует проводить профилактические мероприятия в тех же группах повышенного риска, в которых необходимо раннее выявление пиелонефрита: активное выявление процесса в субклинической фазе и его ликвидация.