Уролог.UA — Все об урологии и нефрологии в Украине

Нарушения копулятивной функции и бесплодие Category

Основные стратегии, применяемые при лечении сексуальной дисфункции

Август 21, 2011 No Comments

Очень важно, чтобы оба партнера признавали и понимали наличие проблемы. Необходимо сотрудничество обоих партнеров и выработка навыков, позволяющих приходить к оргазму вместе.

  • Обеспечение пациента информацией (образовательная часть).
  • Методы повышения возбуждения и устранения сексуальной рутины: поощрение использования эротических материалов (видео, книги), изменение позиций во время половой близости.
  • Методы отвлечения: поощрение эротической и неэротической фантазии, рекомендации упражнений Кегеля (тренировка тазовой мускулатуры), использование музыкального и/или видеофона.
  • Решение проблемы сексуальной гармонии путем поиска эрогенных зон (участков тела партнера с повышенной степенью сексуального возбуждения).
  • Прямые, в том числе анатомические изменения половых органов, обеспечивающих максимальную сексуальную стимуляцию (увеличение точки G у женщин, увеличение размеров полового члена у мужчин).

Упражнения Арнольда Кегеля (Kegel) разработаны для укрепления тазовой мускулатуры, увеличения тонуса мышц, улучшения функционирования всей половой системы и преодоления недержания мочи:

Лонно-копчиковая мышца является основной сексуальной мышцей, ее волокна начинаются от лобковой кости, окружают вход во влагалище и доходят до копчика. У некоторых женщин с возрастом или после родов тонус этой мышцы может существенно снижаться.

Почувствовать работу лонно-копчиковой мышцы возможно при мочеиспускании, если попробовать произвольно остановить мочеиспускание. Затем ввести свой палец во влагалище и повторить то усилие. Если тонус мышц достаточен, то влагалище нежно обхватит палец. Расположившись в удобной позе на кровати, попробуйте попрактиковаться, напрягая и расслабляя эту мышцу, повторите это упражнение 10 раз подряд.

Каждый день необходимо постепенно увеличивать нагрузку и довести количество сокращений до 50 раз. После можно попробовать усложнить упражнение, попробовав сначала сильно сжать мышцу, затем медленно ее расслабить, сделав несколько остановок, или быстро сжать и быстро расслабить, ускорив предыдущие сокращения. Освоив эти упражнения, выполняйте тренировки незаметно для окружающих в любое удобное для вас время в течение суток. После того как мышцы достаточно окрепнут, необходимо поддерживать их в тонусе ежедневными тренировками.

Пути минимизации диспареунии:

  • Совет по использованию поз, когда женщина оказывается сверху и способна контролировать проникновение мужчины, либо использование таких поз, при которых возможно минимизировать возникновение боли и глубокого проникновения мужчины.
  • Использование теплых ванн перед половым актом для повышения возбуждения.
  • Использование местно смазок для снижения трения.
  • Использование лекарственных препаратов перед половым актом (нестероидные противовоспалительные).
  • Использование местно обезболивающих препаратов.

Советы при лечении аноргазмии:
Достижение максимального возбуждения и снижение психологических запретов (упражнения Кегеля, мастурбация, методы отвлечения, использование фантазии или музыки).

Лечение вагинизма:

  • Четкое понимание проблемы, выявление причин и факторов развития вагинизма.
  • Изучение анатомического строения половых органов и их роль в половом акте.
  • Научиться управлять лонно-копчиковой мышцей.
  • Использование дилататора.

Женская сексуальная дисфункция

Август 21, 2011 1 Comment

Женской сексуальной дисфункцией (ЖСД) называют часто встречающееся состояние, в возникновении которого играют равную роль биологические, психологические и межличностные факторы, действующие подчас в сложной комбинации.

Факторы, провоцирующие сексуальные расстройства, могут быть:

  • вазогенными;
  • нейрогенными;
  • гормональными;
  • психогенными;
  • мускулогенными.

Сексуальные расстройства у женщин могут проявляться в таком виде:

  • расстройство либидо и возбуждения
  • расстройство оргазма
  • нарушение любрикации
  • расстройство удовлетворения
  • болевое расстройство

ЖСД представляют собой серьезную и весьма распространенную проблему современной урогинекологии, которая оказывает большое влияние на нормальную жизнь женщин.

Частота. ЖСД констатирована более чем у трети женщин, ведущих половую жизнь. Женская сексуальная реакция включает либидо, возбуждение, оргазм, удовлетворение. Пониженное сексуальное желание встречается у 30% сексуально активных женщин.

К снижению полового влечения могут приводить различные эмоциональные факторы, гормональная недостаточность, эндокринопатия, беременность, лактация, прием гормональных контрацептивов.

Американский институт национального здоровья обнародовал данные о том, что до трех четвертей всех женщин страдают в той или иной мере выраженной сексуальной дисфункцией.

При этом :

  • 33% женщин отметили снижение полового влечения,
  • 25% женщин отметили отсутствие оргазма в абсолюте,
  • 20% женщин заявили о трудностях с увлажением половых путей,
  • 20% женщин заявили, что секс не доставляет им удовольствия.

Женская половая дисфункция подразделяется на нарушения:

  • желания
  • активации
  • оргазменные и сексуальные болевые нарушения.

Этиологическими факторами могут быть предшествующие соматические и гинекологические заболевания и их лечение, а также психосоциальные проблемы.

Фригидность − половая холодность женщины. Это состояние, при котором женщина даже в самых благоприятных условиях не ощущает сексуальное влечение и возбуждение. Иногда такие нарушения влечения связаны со скукой и рутиной в сексуальных отношениях. Итак, фригидность можно разделить на: временную и постоянную, а также первичную и вторичную.

Первичная фригидность наблюдается у пациенток с самого начала половой жизни, когда женщина сексуально не разбужена.

Вторичная фригидность − состояние внезапного или постепенного исчезновения либидо у женщины. Как правило, при устранении причины или влияющих факторов либидо восстанавливается.
Ретардационная фригидность − задержка пубертатного и психосексуального развития. Влечение у таких людей останавливается на эротической или платонической стадиях, отсутствие оргазма сочетается с удовлетворением на эмоциональном уровне без влечения к половой близости.

Аноргазмия − нарушения оргазма или его отсутствие, встречается чаще, чем фригидность, преимущественно у женщин, т. к. мужской оргазм связан с процессом эякуляции. В некоторых случаях аноргазмия может сочетаться со снижением полового влечения или полным его отсутствием. Аноргастичные женщины испытывают половое влечение, но не достигают оргазма и остаются неудовлетворенными. Это состояние может быть вызвано как сексуальной неопытностью, так и недостаточным возбуждением. Например: когда женщина никогда в жизни не испытывала оргазм, или психологический фактор («ненамеренное запрещение оргазма»), или состояние, вызванное длительным хроническим заболеванием. Психогенные факторы: недостаточная психоэмоциональная подготовка женщины к половому акту, изнасилование или грубая половая близость (при дефлорации), страх перед беременностью. Плохо подобранная поза во время половой близости (особенно при недостаточных размерах полового члена) или прерванный половой акт (например, преждевременное семяизвержение у мужчины) также может стать причиной дисгармонии между партнерами. Мужчины часто используют женщину как инструмент для собственного удовлетворения. А ведь во многом удовлетворенность женщины во время половой близости зависит от правильных действий мужчины, который обычно задает ритм, позу и сам характер проведения полового акта. Нередко мужчина настолько увлечен собой, что забывает о стимуляции эрогенных зон партнерши, в результате она не испытывает оргазм.

При длительном отсутствии оргазма угасает обычно и само половое влечение. Частота возникновения аноргазмии зависит от возраста и продолжительности регулярной половой жизни. У многих женщин впервые оргазм возникает только после родов, а у большинства после 10-15 лет регулярной половой жизни. Как следствие до 90% неврозов у женщин связано с их сексуальной неудовлетворенностью. Отсутствие оргазма при половом акте обычно вызвано такими факторами, как беспокойство, недостаточная душевная близость партнеров, недоверие, низкая самооценка.

Таким образом, существует :
Oтносительная аноргазмия, при которой возможность получения оргазма крайне редка.
Aбсолютная аноргазмия, когда оргазм не наступает ни при каких обстоятельствах.
Первичная аноргазмия − явление отсутствия оргазма с начала половой жизни женщины.

Вторичная аноргазмия − утрата оргазма после определенного периода нормально протекавшей половой жизни. Может наблюдаться при смене сексуального партнера либо после длительного периода воздержания.
По степени выраженности аноргазмия бывает: 1) оргазм у женщины не наступает, но половой акт сопровождается приятными ощущениями возбуждения, выделяется секрет половых желез; 2) половой акт безразличен, приятных ощущений нет; 3) половой акт неприятен, вызывает отвращение.

При лечении аноргазмии прогноз во многом зависит от готовности обоих партнеров менять существующий стереотип сексуальной близости.

Диспареуния − болезненный половой акт (общее название половых расстройств у женщин). Генитальные боли до, во время (в процессе) или после полового акта. Наиболее частые причины могут быть связаны с наличием инфекций, воспалительных процессов, недостатка увлажнения влагалища, аномалий развития половых органов, повреждений или травм связочного аппарата матки, а также внутренних или наружных половых органов, состояния после гинекологических операций.

Способствующие факторы − это отсутствие любви и доверия к партнеру, невротические и соматические заболевания. Такие женщины редко испытывают оргазм при половой близости и чаще всего остаются неудовлетворенными, чувствуя раздражение и негативное отношение к себе и к партнеру. При длительно существующей диспареунии происходит снижение или утрата самого интереса к половой близости.

Возможно возникновение трех типов боли: 1) поверхностная; 2) влагалищная; 3) глубокая.
Поверхностная диспареуния − боль, возникающая при попытке начала полового акта.
Влагалищная диспареуния − боль, возникающая при трении в процессе полового акта (проблемы смазки и нарушение возбуждения).

Глубокая диспареуния − боль связана с подталкиванием во время полового акта (часто вызвана различными заболеваниями).

Вагинизм − это ненамеренное (бессознательное), судорожное сокращение окружающих вход во влагалище мышц при попытке совершения полового акта. Ненамеренный влагалищный рефлекс − спазм гладкой мускулатуры наружной трети влагалища, который может быть вызван как попыткой половой связи (вход или подход члена к влагалищу), так и при попытке проникновения других объектов, например, пальцы гинеколога или даже собственные руки женщины. Происходит сокращение мышц, спазм делает практически невозможным совершение полового акта, возникает сильная боль, партнер не может проникнуть во влагалище через столь сжатое отверстие, а повторные попытки дают эффект обратной связи боли и дискомфорта, укрепляется уже существующий обусловленный рефлекс (организм женщины старается защититься от болезненного воздействия, отвечая еще более сильным напряжением мышц).

Лонно-копчиковая мышца окружает вход во влагалище и анальную область. Это очень мощная группа мышц, которая играет ключевую роль в репродуктивной системе женщины, участвует в акте мочеиспускания и дефекации, а также в половом акте.

Первичный вагинизм возникает с первых попыток половой жизни, женщина всегда испытывает боль и дискомфорт при половом акте.

Вторичный вагинизм − у женщины были безболезненные половые акты в прошлом, вагинизм развился позже, вследствие какой-либо причины.

Наряду с этими нарушениями существует также гиперсексуальный синдром как одна из форм сексуальных расстройств. Гиперсексуальный синдром − это резкое усиление либидо (повышение полового влечения). Гиперсексуальный синдром возникает у группы людей с чрезвычайно сильным половым влечением, но редко получающих полное сексуальное удовлетворение, несмотря на активную половую жизнь. Так, гиперсексуальность у женщин обозначена термином «нимфомания», а у мужчин – «сатириазис».

Признаки гиперсексуального синдрома: 1) неутолимая потребность половой близости, нарушающая повседневную жизнь, 2) сексуальная жизнь, лишенная эмоционального компонента, 3) половая близость не приносит удовлетворения, несмотря на наличие оргазма.


Сексуальные расстройства у мужчин

Август 21, 2011 No Comments

Выделяют две группы изменений репродуктивной системы:

  • физиологические, обусловленные возрастной инволюцией всех органов и эндокринной системы;
  • патологические, развивающиеся в результате заболеваний.

Долгие годы активно дискутировался вопрос о правомочности самого термина «мужской климакс». Ведь в отношении женщин климакс четко связывался с прекращением овуляции и, соответственно, с утратой репродуктивной способности. Что касается мужчин, то описано большое количество случаев сохранения ими фертильности до глубокой старости. Тем не менее невозможно отрицать наличие определенной перестройки мужского организма в данном возрасте. Патологическая симптоматика со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем позволила выделить понятие патологический мужской климакс.

Климакс − это физиологический синдром, обусловленный возрастными сдвигами в гормональном и общем обмене и прежде всего возрастным угасанием функции половых желез.

С возрастом концентрация свободного тестостерона (ТС) в плазме крови снижается за счет ухудшения кровоснабжения тестикулярной ткани, а также повышения уровня ТС — связывающего глобулина; концентрация биологически активного ТС (свободно циркулирующей фракции) снижается в большей степени, чем уровень общего ТС. Поэтому у пациентов старше 60 лет нередко наблюдается клинический симптомокомплекс гипогонадизма при относительно нормальном уровне общего ТС. Эти изменения чаще всего сопровождаются повышением уровня эстрогенов.

Тестостерон играет важную роль в поддержании нормальной эластичности коллагеновых волокон кавернозной ткани, а также синтеза NO (окись азота), являющегося основным медиатором эрекции.

Изменения гормонального статуса также сопровождают большинство соматических заболеваний. Так, при хроническом простатите, обусловленном нарушениями ритма половой жизни и застойными явлениями в малом тазу, происходит преобладание эстрогенов над андрогенами и развитие гиперпролактемии. Хронический эмоциональный стресс также приводит к торможению андрогенной активности надпочечников.

Частота. В последние годы отмечается увеличение длительности половой жизни в среднем на 10 — 12 лет у мужчин и на 7 — 8 лет у женщин. Это приводит к удлинению так называемого инволюционного периода сексуальности у мужчин. Между тем, этот период жизни изучен гораздо менее подробно, чем пубертат или период зрелой сексуальности.

Диагностика. Уровень общего тестостерона в крови ниже 7 нмоль/л является показателем гипогонадизма; при содержании ТС ниже 12 нмоль/л необходимо определить концентрацию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина (ПРЛ). Достоверно только двукратное определение уровней гормонов.

Дифференциальная диагностика возрастного снижения уровня ТС у мужчин должна проводиться с наиболее частыми заболеваниями, приводящими к развитию гипогонадизма в постпубертатном периоде. Как эндогенная, так и экзогенная функция яичек могут быть нарушены при различных системных заболеваниях, приеме лекарственных препаратов. При обнаружении гиперпролактинемии и значительном снижении уровня гонадотропинов рекомендуется проведение визуализации турецкого седла — магнитно-резонансная томография с контрастированием.

Клинические проявления гипогонадизма :

  • нарушение копулятивной функции — снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства эякуляции и расстройства оргазма;
  • снижение фертильности эякулята;
  • соматические расстройства — уменьшение мышечной массы и силы, остеопения и остеопороз, висцеральное ожирение, гинекомастия, истончение и атрофия кожи, анемия различной степени выраженности;
  • вегетососудистые расстройства: внезапная гиперемия лица, шеи, повышение АД, боли в сердце, головокружение, потливость;
  • психоэмоциональные расстройства: повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ослабление памяти и внимания, нарушение сна, депрессивное состояние, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности и самооценки.

Лечение. Андрогензаместительная терапия, проводимая в настоящее время, не может в точности воспроизвести циркадный ритм уровня тестостерона в сыворотке крови. Андрогены потенциально способны оказывать нежелательные побочные эффекты (воздействие на печень, предстательную железу, липидный профиль, сердечно-сосудистую систему, социальное поведение, эмоциональный статус).

Андроген-заместительная терапия (АЗТ) проводится препаратами природного ТС, из которых пролонгированным действием обладает омнадрен-250. Эфиры ТС в составе препарата имеют разную скорость всасывания и выведения, тем самым обеспечивают быстрый и длительный (до 4 недель) эффект после однократной инъекции. Препарат стимулирует синтез белка, усиливает фиксацию кальция в костях, увеличивает мышечную массу тела, влияет на развитие и функцию наружных половых органов, предстательной железы, семенных пузырьков, вторичных половых признаков, определяет конституцию тела и половое поведение, активирует либидо и потенцию, стимулирует сперматогенез.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является противопоказанием к назначению АЗТ, так как основным фактором в ее патогенезе является внутриклеточное повышение активности 5-α-редуктазы, приводящее к повышению уровня 5-α-дигидротестостерона в клетках предстательной железы, а не высокий плазменный уровень ТС. Доказанный рак предстательной железы является абсолютным противопоказанием к назначению АЗТ, поэтому необходимо скрининговое обследование на наличие рака предстательной железы 2 раза в год.

Противопоказаниями для применения препаратов ТС являются также нарушения функции печени, почек, гиперкальциемия, гиперкальциурия, сердечная недостаточность, астения.

Побочные реакции: холестатическая желтуха, повышение активности трансаминаз, периферические отеки, задержка жидкости, кровотечения из половых путей, усиление либидо, нарушение сперматогенеза, аллергические реакции, акне, флеботромбоз, гиперкальциемия, боль в костях.

Среди лекарственных препаратов, способствующих поддержанию синтеза и биологических эффектов эндогенного ТС на нормальном уровне, выделяют антиоксиданты, в частности витамины А, Е, некоторые микроэлементы (селен). Источник природного витамина Е — препарат виардо, в состав которого входит 100%-е масло зародышей пшеницы, содержащие антиоксиданты — токоферолы и каротиноиды, незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты, витамины групп В, D, F, фолиевой кислоты. Препарат назначают перорально в дозе 1,8 г/сут (по 2 капсулы 3 раза в день). Он обеспечивает повышение в 2-3 раза уровня ТС, повышение полового влечения и либидо, укорачивает рефрактерный период, увеличивает число и длительность половых актов, улучшает клиническое состояние у пациентов с аденомой предстательной железы.

Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность достичь и/или сохранить эрекцию пениса, достаточную для осуществления полового акта. ЭД приводит к ухудшению качества половой жизни мужчины и женщины.

Этиология. Эрекция полового члена представляет собой комплексную реакцию, возникающую в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной, сосудистой систем и кавернозной ткани. По механизму возникновения выделяют: органическую (васкулогенную, нейрогенную, гормональную, лекарственную и обусловленную заболеваниями полового члена), психогенную и смешанную ЭД. В основе васкулогенной ЭД у мужчин старше 50 лет, как правило, лежит атеросклероз, который приводит не только к механическому нарушению кровотока, но и к нарушению выработки нейромедиаторов, хроническая ишемия становится причиной значительного снижения активности NО-синтетазы.

Частота нейрогенной ЭД составляет 10-19%. Примерно 110 млн. мужчин на Земле имеют те или иные формы сексуальных расстройств. По данным наблюдений, примерно 5% сорокалетних и 15-25% шестидесятипятилетних мужчин регулярно страдают от ЭД.

Классификация. Различают 3 типа этой формы ЭД: периферическую, спинальную и супраспинальную.

Периферический тип — результат поражения сенсорных нервов, отвечающих за обеспечение рефлекторной эрекции, и поражения автономных нервов, отвечающих за обеспечение гладкомышечной релаксации и сосудистой дилатации. В основе периферической нейропатии с развитием ЭД могут лежать хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, лепра), метаболические расстройства (сахарный диабет, алкоголизм, гипотиреоз, уремия), воздействие токсических агентов (тяжелых металлов, пептических нейротоксинов), тазовая травма.

Спинальный тип нейрогенной ЭД развивается в результате травмы спинного мозга, патологии межпозвоночных дисков, миелодисплазии, арахноидита, опухолей спинного мозга, рассеянного склероза.

Супраспинальная нейрогенная ЭД — результат инсульта, энцефалита, болезни Паркинсона, эпилепсии, опухолей головного мозга. Нейрогенная ЭД часто связана с хирургическими вмешательствами (резекцией прямой кишки, операциями на брюшном отделе аорты, радикальной простатэктомией, цистэктомией, поясничной симпатэктомией, удалением височной доли головного мозга) как результат нарушения иннервации. ЭД эндокринопатии способствуют гипогонадизм, гиперпролактемия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет, поражения надпочечников. Заболевания полового члена (болезнь Пейрони) вызывает органическую ЭД. Медикаментозная терапия ЭД, включающая диуретики, β-блокаторы, симпатолитики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, ингибиторы серотонина, препараты лития, антипсихотропные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, гормональные препараты, гиполипидемические средства, дигоксин, отличается относительно быстрым развитием, четкой временной связью с приемом препарата, уменьшением выраженности расстройства после отмены этого лекарственного средства. Основу психогенной ЭД составляет депрессия, неверие мужчины с собственную сексуальную полноценность, стресс.

Патогенез. Патогенетический компонент ЭД — нарушение метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц кавернозных (пещеристых) тел в ответ на сексуальную стимуляцию и возникновение эрекции.

Лечение. Лекарственная терапия ЭД включает препараты центрального действия (апоморфин), центрального и периферического действия (фентоламин, йохимбин) и периферического действия (силденафил, тадалафил, варденафил), обладающие наибольшим эффектом.

Механизм действия: не оказывая прямого расслабляющего действия на кавернозные тела, препараты усиливают при сексуальном возбуждении релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ. Препараты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; жирная пища уменьшает всасывание силденафила (виагра), варденафила (Левитра), не влияет на всасывание тадалафила (Сиалис). Варденафил превосходит другие препараты по скорости достижения максимальной концентрации в крови (в среднем через 30-40 мин), чем обеспечивает возможность быстрой готовности к проведению полового акта. В течение первых 25 мин после приема препарата у каждого второго мужчины с ЭД возникает эрекция, достаточная для проведения полового акта. Клинический эффект тадалафила в силу более длительного периода полувыведения продолжается в течение 36 ч у многих пациентов, что позволяет выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, но чаще возникает миалгия в результате депонирования крови в мышцах.

Побочные эффекты терапии: головная боль, приливы, диспепсия, заложенность носа (силденафил и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже диспепсию и миалгии; силденафил — преходящие нарушения цветового зрения). По влиянию на центральную гемодинамику ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты, обладают небольшим гипотензивным эффектом, который потенцируется нитратами, поэтому прием органических нитратов является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ-5, их используют не ранее чем через 24 ч после приема короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила. Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности II ФК (II функциональный класс стенокардии), неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД меньше 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертонии, в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта. Обычно терапию начинают с малой дозы. Нарушения цветового восприятия могут быть причиной отказа от терапии силденафилом у водителей автотранспорта. Одни пациенты предпочитают принять варденафил за 10 мин до полового акта, другим удобнее использовать тадалафил. При психогенной ЭД показана эффективность Энериона (сальбутиамина), который потенцирует центральную серотонинергическую активность, восстанавливает либидо, устраняет ЭД.